KLINIK PRATAMA

FAUZIYYAH MEDIKA
Jl. Raya Cigalontang Kp. Samende RT 01 RW 01 Sukamanah Kec. Cigalontang
email: klinikfauziyyahmedika@gmail.com Tlp. 085321969082
Kabupaten Tasikmalaya 46463

SURAT PERJANJIAN

NOMOR :

TENTANG

KERJASAMA ANTARA KLINIK FAUZIYYAH MEDIKA DENGAN WARUNG

NASI IBU OTAS TENTANG PERJANJIAN PEMENUHAN MAKAN PASIEN DI
RUANG RAWAT INAP KLINIK FAUZIYYAH MEDIKA

Pada Hari Kamis Tanggal 02 Februari Tahun 2023, bertempat di Jl. Raya
Cigalontang Kp. Samende RT.01 RW.01 Desa Sukamanah Kecamatan
Cigalontang, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. dr. Hj. Saidah, M.H.Kes., selaku Pimpinan Klinik Fauziyyah Medika yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Cigalontang, Kampung
Samende, RT 01/RW 01, Desa Sukamanah, Kecamatan Cigalontang,
Kabupaten Tasikmalaya, Jawa Barat dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Klinik Fauziyyah Medika, selanjutnya disebut “PIHAK
KESATU”.

II. Ibu Otas, selaku pemilik warung nasi, yang berkedudukan Jl. Raya
Cigalontang Kp. Samende RT.01 RW.01 Desa Sukamanah Kabupaten
Tasikmalaya Jawa Barat dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut, selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama

(selanjutnya disebut “ Perjanjian” dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih
lanjut dalam perjanjian ini.
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makan bagi pasien di

ruang rawat inap Klinik Fauziyyah Medika, yang sesuai standar kecukupan gizi
bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien di rawat inap.
Tujuan pemenuhan makan pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan
kebutuhan gizi pasien rawat inap dalam rangka mempercepat penyembuhan
pasien rawat inap.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA

Pelaksanaan kerjasama sebagai mana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :

1. Pemenuhan makan pasien rawat inap Klinik Fauziyyah Medika

2. Makanan pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan pemeriksaan
oleh petugas Klinik Fauziyyah Medika
3. Pemenuhan makan pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan pemesanan
yang dilakukan oleh Klinik Fauziyyah Medika

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan atau paket makan pasien
rawat inap setiap hari kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pemantauan berkala setiap 3 bulan sekali.
c. Melakukan pembayaran pesanan pemenuhan makanan miniman pasien
rawat inap setiap bulan kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila
pemesanan makan pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan ,maka PIHAK PERTAMA
berhak melakukan pembatalan pemesanan
PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makan pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK
PERTAMA
b. Mengantarkan makan pasien rawat inap sebanyak 3x sehari kepada
PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah di sediakan oleh
Klinik Fauziyyah Medika
c. Pemenuhan makan pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam sebelum
jadwal pemberian makan pasien rawat inap.
d. Menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai
dengan kesepakatan
e. Mengganti paket pesanan makan pasien rawat inap apabila pemesanan
tidak sesuai dengan kesepakatan

PASAL 4
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 02 februari 2023 sampai

02 februari 2024 sebagai awal di mulainya pelaksanaan pemenuhan
makan pasien rawat inap di Klinik Fauziyyah Medika
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka
KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah

PASAL 6
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum di atur atau belum cukup di atur dalam perjanjian
ini akan di atur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan
atau pejabat baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA
 PASAL 7
PENUTUP

1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah
dibaca diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah
2. Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) di bubuhi materai
cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua
rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Otas dr.Hj Saidah, MH.Kes

Saksi-saksi :

1. ………………………………………………….

2. ………………………………………………….