SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS PERAWATAN MAPILLI

DENGAN
WARUNG BAROKAH

TENTANG
PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN PERAWATAN …………..
DI PUSKESMAS PERAWATAN MAPILLI KECAMATAN MAPILLI
KABUPATEN POLEWALI MANDAR
NOMOR : ………….. /PKM-MPL/01/2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : H. SALDI KURSANI., SKM

NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Mapilli
Alamat Kantor : Jl. Olah Raha No. 5 Kel. Mapilli Kec. Mapilli Kab. Polewali Mandar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Mapilli yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

Nama : (Mama Ewink)

Tempat / Tgl. Lahir : (Sesuai KTP)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Olah Raga Kel. Mapilli Kec. Mapilli Kab. Polewali Mandar

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BAROKAH, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien di Puskesmas Perawatan Mapilli,
maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi
pasien dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien …………………. yang
sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien yang dirawat.
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan kebutuhan gizi pasien rawat
inap dalam rangka mempercepat proses penyembuhan.
 PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA

Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :

1. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap, ………………………… di Puskesmas Perawatan
Mapilli.
2. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap, …………………………………. selama 1 (Satu) tahun.
3. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap, …………………………. harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi Puskesmas Perawatan Mapilli.
4. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap, ………………………… dipenuhi berdasarkan
pemesanan harian.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/paket makanan minuman pasien rawat inap,
………………………. setiap hari kepada PIHAK KEDUA
b. Menyediakan bahan-bahan makanan dan kebutuhan bahan lainnya yang akan dikelolah kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan permintaan dan jumlah pasien yang dirawat.
c. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien rawat inap,
…………………………… setiap hari di PIHAK KEDUA sebelum dikirim ke Puskesmas Perawatan
Mapilli.
d. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman setiap bulan kepada PIHAK
KEDUA
e. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan makanan
minuman pasien rawat inap, ………………………. tidak sesuai dengan kesepakatan
f. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan pembatalan
pemesanan

2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan dan mengelolah makanan minuman pasien rawat inap, ……………………. setiap hari
kepada PIHAK PERTAMA.
b. Mengantar makanan minuman pasien rawat inap, …………….. sebanyak 3 (tiga) kali sehari kepada
PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas
Perawatan Mapilli.
c. Pemenuhan makanan minuman diantar tepat waktu 1 (satu) jam sebelum jadwal pemberian makanan
dan minuman pasien rawat inap serta dalam kondisi kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan
oleh ahli gizi Puskesmas Perawatan Mapilli.
d. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan rentang waktu perjanjian.
e. Mengganti paket pemesanan makanan minuman pasien rawat inap apabila pemesanan tidak sesuai
dengan kesepakatan.
 PASAL 5
JANGKA WAKTU

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 03 Januari sampai Dengan 31 Desember 2022 sebagai awal
dimulainya pelaksanaan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap, ……………………. di
Puskesmas Perawatan Mapilli.
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati, maka KEDUA BELAH PIHAK akan
menempuh jalan musyawarah.

PASAL 6
KETENTUAN LAIN-LAIN

1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian
tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan/pejabat baik PIHAK PERTAMA
maupun PIHAK KEDUA.

PASAL 7
KETENTUAN PENUTUP

1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf oleh KEDUA BELAH
PIHAK pada sudut kanan bawah.
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada rangkap pertama dan kedua
sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan Di : Mapilli
Pada Tanggal : 02 Januari 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

WARUNG BERKAH Ka. UPTD Puskesmas Perawatan Mapilli
Pemilik

______________________ H. SALDI KURSANI, SKM

Pangkat :
Nip :