PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH
Jln.Perintis RT 005 Kamp.Gn.Rampah Kec.Mook Manaar Bulatn No. HP. 082149764607 Kode Pos 75565
e-mail : puskesmasgunungrampah@gmail.com

NOMOR : / /PKM-MOU/202...

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH DENGAN ... CATERING
TENTANG PERJANJIAN PEMANUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN
DIRUANG RAWAT INAP PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Welly Carlos Tambunan
NIP : 19850727 202012 1 002
Pangkat / Gol Ruang : Pentata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gunung Rampah
Alamat : Jl. Perintis RT 005 Kampung Gunung Rampah Kec. Mook Manaar Bulatn

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Gunung Rampah selanjutnya sebagai “ PIHAK
PERTAMA “
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol Ruang :
Jabatan : Pemilik ... Catering
Alamat : Jl. ...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ... CATERING yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA ”
Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien diruang rawat inap Puskesmas
Gunung Rampah, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan
minuman bagi pasien dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien diruang rawat inap Puskesmas
Gunung Rampah yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien
dirawat inap. Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan kebutuhan gizi
pasien rawat inap dalam rangka mempercepat penyembuhan pasien rawat inap.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :
1. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di Puskesmas Gunung Rampah
2. Pemenuhan makanan minuman [pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan pemeriksaan ahli gizi
Puskesmas Gunung Rampah
3. Pemenuham makanan minuman pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan pemesanan harian

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan / Paket makanan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada
PIHAK KEDUA
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari di
pihak ke dua sebelum dikirim ke Puskesmas Gunung Rampah
 c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap setiap bulan
kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan makanan minuman
pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan pembatalan
pesanan.

PIHAK KEDUA

a. Menyediakan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK PERTAMA
b. Mengantar makanan minuman pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada PIHAK PERTAMA dalam
kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas Gunung Rampah
c. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam sebelum jadwal pemberian
makanan dan minuman pasien rawat inap
d. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan kesepakatan
e. Mengganti paket pesanan makanan minuman pasien rawat inap apabila pemesanan tidak sesuai dengan
kesepakatan.

PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ... sebagai awal dimulainya pelaksanaan pemenuhan
makanan minuman pasien rawat inap di Puskesmas Gunung Rampah
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka KEDUA BELAH PIHAK akan menempuh
jalan musyawarah

PASAL 5
KETENTUAN LAIN - LAIN
1. Hal – hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian
tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan / pejabat baik PIHAK PERTAMA
maupun PIHAK KEDUA
3.

PASAL 6

KETENTUAN PENUTUP

1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf oleh
KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah

2. Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dibubuhi materai cukup pada rangka
pertama dan kedua sebagai naskah asli dan semua rangkap mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

DITETAPKAN : GUNUNG
RAMPAH

PADA TANGGAL :
.......................
........

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CATERING ........ KEPALA UPT PUSKESMAS GUNUNG

RAMPAH

Pemilik
dr. Welly Carlos Tambunan

NIP. 19850727 202012