KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS …….

NOMOR: .........../

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

KEPALA UPT PUSKESMAS ………

Menimbang : a. Bahwa Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak merupakan salah

satu program esensial puskesmas;
b. Bahwa dalam melaksanakan pelayanan agar berjalan sesuai
yang diharapkan dibutuhkan Penanggung Jawan Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak;
c. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada butir a
dan b diatas, perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pasar Simpang tentang PENANGGUNG
JAWAB PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK.
UPT Puskesmas………..

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 2 Tahun 1997 tentang

pembentukan Kabupaten Daerah TK II Tulang Bawang dan
Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus (Lembar Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3667);
2. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (PKM)
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, klinik Pratama,
Tempat Praktik Dokter Mandiri, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter gigi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1049);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ………

TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
KESEHATAN IBU DAN ANAK UPT PUSKESMAS……...

Kesatu : Keputusaniniuntuk....................UPT Puskesmas ….,

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan

untukdiketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab,.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya

denganketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
 Ditetapkan di :
Pada Tanggal : Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas…….,

Kabupaten Sukabumi.

1. Untuk lampiran dari SK :

 Lampiran 1 di isi data petugas (menyesuaikan).
 Lampiran 2 di isi jenis pelayanan (Khusus untuk UKP) atau menyesuaikan.

Lampiran 1 :
Lampiran 1: Keputusan Kepala UPT Puskesmas …………..
Nomor : ......./
Tanggal :...............

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

UPT PUSKESMAS …………

Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/golongan : Penata Muda / IIIa
Pendidikan : D4 Kebidanan
Unit Kerja : UPT Puskesmas ………….

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas……….,
KabupatenSukabumi.
Contoh lampiran 2 :
Lampiran 2: Keputusan Kepala UPT Puskesmas ……….
Nomor : ......./
Tanggal :...............

PELAYANAN .........................................................YANG DISEDIAKAN

UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

No Pelayanan Jenis Pelayanan Jadwal Pelayanan Penanggung Jawab Tarif

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas…….,
Kabupaten Sukabumi.