PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURALAGA
Jalan Haji Abdul Hayyi Nukman, Desa Suralaga, Kecamatan Suralaga,
Kabupaten Lombok Timur, Kode Pos: 83652

Nomor: 001.c/PKM-SRG/I/2020

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS SURALAGA DENGAN
CATERING SARIAULIA TENTANG PERJANJIAN
PEMENUHAN MAKANAN PASIEN DIRUANG RAWAT
INAP PUSKESMAS SURALAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Meidinaam Insya, S.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Suralaga
Unit Kerja : Puskesmas Suralaga
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Suralaga, Kecamatan Suralaga, Kabupaten
Lombok Timur-NTB. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Bq. Aulia Ulfah

Jabatan : Pemilik Catering SariAulia
Alamat : Selong
Dalam hal ini dan atas nama Catering SariAulia Lingkungan Kebon Talo RT.035, Kelurahan
Selong, Kabupaten Lombok Timur-NTB. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan bagi pasien diruang rawat inap
Puskesmas Suralaga, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama
pemenuhan makanan bagi pasien dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan bagi pasien dirawat inap Puskesmas
Suralaga yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien
rawat inap.
Tujuan pemenuhan makanan pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan kebutuhan gizi pasien rawat
inap dalam rangka mempercepat penyembuhan pasien rawat inap.
 Pasal 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :
1. Pemenuhan makanan pasien rawat inap Puskesmas Suralaga
2. Pemenuhan makanan pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan pemeriksaan ahli gizi
Puskesmas Suralaga
3. Pemenuhan makanan pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan pemesanan harian

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
a) Memberikan informasi jumlah pemesanan/paket makanan pasien rawat inap setiap hari kepada
PIHAK KEDUA
b) Melakukan Pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan pasien rawat inap di PIHAK
KEDUA sebelum dikirim ke Puskesmas Suralaga
c) Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan pasien rawat inap setiap bulan kepada
PIHAK KEDUA
d) Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan makanan
pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e) Apabila terjadi keterlambatan pesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan pembatalan
pesanan.

PIHAK KEDUA
a) Menyediakan makanan pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK PERTAMA
b) Mengantar makanan pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada PIHAK PERTAMA dalam
kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas Suralaga
c) Pemenuhan makanan pasien rawat inap diantar tepat waktu 30 menit sebelum jadwal pemberian
makanan pasien rawat inap
d) Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan kesepakatan
e) Mengganti paket pesanan makanan pasien rawat inap apabila pemesanan tidak sesuai dengan
kesepakatan

Pasal 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2020 sebagai awal mulainya pelaksanaan
pemenuhan makanan pasien rawat inap Puskesmas Suralaga
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai dengan yang disepakati maka KEDUA BELAH PIHAK
akan menempuh jalan musyawarah
 Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang belum di atur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam
perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan / pejabat baik PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA

Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah
2. Suarat perjanian ini dibuat dalan rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada rangkap pertama dan
kedua sebagi naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Suralaga, 02 Januari 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala Puskesmas Suralaga Catering SariAulia

Meidinaam Insya, S.Kep Bq. Aulia Ulfah

NIP. 19730531 199205 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SURALAGA
Jalan Haji Abdul Hayyi Nukman, Desa Suralaga, Kecamatan Suralaga,
Kabupaten Lombok Timur, Kode Pos: 83652

Nomor: 36.b/PKM-SRG/III/2023

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS SURALAGA DENGAN
CATERING SARIAULIA TENTANG PERJANJIAN
PEMENUHAN MAKANAN PASIEN DIRUANG RAWAT
INAP PUSKESMAS SURALAGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hayadin, S.Kep
Jabatan : Kepala Puskesmas Suralaga
Unit Kerja : Puskesmas Suralaga
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Suralaga, Kecamatan Suralaga, Kabupaten
Lombok Timur-NTB. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Bq. Aulia Ulfah

Jabatan : Pemilik Catering SariAulia
Alamat : Lingkungan Kebon Talo RT.035
Dalam hal ini dan atas nama Catering SariAulia Lingkungan Kebon Talo RT.035, Kelurahan
Selong, Kabupaten Lombok Timur-NTB. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan bagi pasien diruang rawat inap Puskesmas
Suralaga, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama pemenuhan
makanan bagi pasien dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan bagi pasien dirawat inap Puskesmas
Suralaga yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka membantu penyembuhan pasien
rawat inap.
Tujuan pemenuhan makanan pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan kebutuhan gizi pasien rawat inap
dalam rangka mempercepat penyembuhan pasien rawat inap.
 Pasal 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :
1. Pemenuhan makanan pasien rawat inap Puskesmas Suralaga
2. Pemenuhan makanan pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan pemeriksaan ahli gizi
Puskesmas Suralaga
3. Pemenuhan makanan pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan pemesanan harian

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA
a) Memberikan informasi jumlah pemesanan/paket makanan pasien rawat inap setiap hari kepada
PIHAK KEDUA
b) Melakukan Pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan pasien rawat inap di PIHAK
KEDUA sebelum dikirim ke Puskesmas Suralaga
c) Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan pasien rawat inap setiap bulan kepada
PIHAK KEDUA
d) Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan makanan
pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e) Apabila terjadi keterlambatan pesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan pembatalan
pesanan.

PIHAK KEDUA
a) Menyediakan makanan pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK PERTAMA
b) Mengantar makanan pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada PIHAK PERTAMA dalam
kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas Suralaga
c) Pemenuhan makanan pasien rawat inap diantar tepat waktu 30 menit sebelum jadwal pemberian
makanan pasien rawat inap
d) Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan kesepakatan
e) Mengganti paket pesanan makanan pasien rawat inap apabila pemesanan tidak sesuai dengan
kesepakatan

Pasal 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 01 Maret 2023 sebagai awal mulainya pelaksanaan
pemenuhan makanan pasien rawat inap Puskesmas Suralaga
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai dengan yang disepakati maka KEDUA BELAH PIHAK
akan menempuh jalan musyawarah.
 Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang belum di atur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam
perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan / pejabat baik PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA

Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf oleh KEDUA
BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah
2. Suarat perjanian ini dibuat dalan rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada rangkap pertama dan
kedua sebagi naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Suralaga, 01 Maret 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala Puskesmas Suralaga Catering

Hayadin, S.Kep Bq. Aulia Ulfah

NIP. 19681231 198903 1 087