PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LESPADANGAN
Jl. Raya Bagusan No 17 Desa Terusan Kec. Gedeg
MOJOKERTO Kode Pos 61351 Telepon (0321) 362558
Email : puskesmaslespadangan@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS LESPADANGAN KABUPATEN MOJOKERTO
DENGAN
TAPE CATERING KEMANTREN WETAN
TENTANG
PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN
DI RUANG PERSALINAN UPTD PUSKESMAS LESPADANGAN
KABUPATEN MOJOKERTO

Nomor : 440/ /416-102.08/2023

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. NURUL AGUSTIEN
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lespadangan
Alamat : Jalan Raya Bagusan No. 17 Desa Terusan Kec. Gedeg
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Lespadangan yang
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
2. Nama : WINARKO
Jabatan : Pemilik Tape Catering
Alamat : Dsn. Kemantren Wetan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tape Catering yang selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua.

Bahwa dalam rangka melaksanakan penyelenggaraan makanan minimal bagi pasien di

ruang persalinan UPTD Puskesmas Lespadangan Mojokerto, maka KEDUA BELAH
PIHAK sepakat untuk melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi
pasien persalinan dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien
persalinan di ruang persalinan UPTD Puskesmas Lespadangan Mojokerto yang sesuai
standar kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka membantu proses pemulihan pasien
persalinan.

1
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien persalinan adalah untuk pemenuhan
kebutuhan gizi pasien rawat inap dalam rangka mempercepat proses pemulihan.

Pasal 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah:
1. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan di UPTD Puskesmas
Lespadangan
2. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan selama 1 tahun
3. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan harus melalui pemantauan
dan pemeriksaan Petugas Gizi UPTD Puskesmas Lespadangan
4. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan dipenuhi berdasarkan setiap
ada pemesanan

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/paket makanan minuman pasien
persalinan setiap ada pasien persalinan di UPTD Puskesmas Lespadangan
kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman
pasien persalinan di PIHAK KEDUA sebelum dikirim ke UPTD Puskesmas
Lespadangan
c. Melakukan pembayaran atas pesanan makanan minuman pasien persalinan
setiap bulan kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila
pemesanan makanan minuman pasien persalinan tidak sesuai dengan
kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pembatalan pemesanan

2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan minuman pasien persalinan setiap ada pemesanan
kepada PIHAK PERTAMA
b. Mengantar makanan minuman pasien persalinan sebanyak 3 kali sehari kepada
PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh
Petugas Gizi UPTD Puskesmas Lespadangan
c. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan diantar tepat 1 jam sebelum
jadwal pemberian makanan dan minuman pasien persalinan dalam kondisi

2
 (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh Petugas Gizi UPTD Puskesmas
Lespadangan
d. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap ada pemesanan makanan
minuman selama rentang waktu perjanjian
e. Mengganti paket pemesanan apabila pemesanan tidak sesuai dengan
kesepakatan

Pasal 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak 2 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati, maka KEDUA BELAH
PIHAK akan menempuh jalan musyawarah

Pasal 5
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan/pejabat baik
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA

Pasal 6
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf
oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah :
2. Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

WINARKO dr. NURUL AGUSTIEN

Pembina
NIP. 19700802 200212 2 005