PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINA S KESEH ATAN

UP TD P USK ESM AS TEG AL SELATA N
Jl. Ababil No. 02 Tegal Telp. (0283) 355429
email: pts.dinkeskotategal@yahoo.com

NOMOR : 440/ /PTS-MOU/2023

NOMOR :

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

UPTD PUSKESMAS TANJUNG KASUARI DENGAN RUMAH MAKAN JEVAN
TENTANG PERJANJIAN PENGELOLAAN MAKANAN PMT BERBASIS PANGAN
LOKAL KEPADA BALITA GIZI BURUK DAN IBU HAMIL KEK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YANTO YUMAME, SKM,M.Kes

NIP : 19810107 200012 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata TK I /IIID
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Kasuari
Alamat : Jl. Kapitan Patimura, Kelurahan Tempat Garam
Distrik Maladummes, kota Sorong
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Tegal Selatan
yang Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
Nama : Onya Soltif
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan : Pemilik Ketering
Alamat : Jl. D.I Panjaitan, Kota Sorong

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RUMAH MAKAN JEVAN yang
Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa dalam rangka melaksanakan pemberian PMT berbasis pangan lokal
kepada balita gizi buruk dan ibu hamil KEK, Maka KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk melaksanakan kerjasama untuk pengelolaan makanan PMT bagi
keperluan pemberian PMT berbasis pangan lokal terhadap balita gizi buruk dan
ibu hami kek ketentuan syarat- syarat sebagai berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini untuk Mengelola PMT bagi balita yang
bermasalah gizi dan ibu hamil KEK Puskesmas Tanjung Kasuari yang sesuai
standar kecukupan gizi Tujuan pengelelolan makanan PMT adalah menyediakan
makanan PMT bagi balita gizi buruk dan ibu hamil KEK agar balita gizi buruk
dan ibu hamil KEK dapat mengalami perbaikan gizi.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :
1. Pengelolan makanan PMT berbasis pangan lokal
2. Pengelolaan makananan PMT harus melalui pemantauan dan pemeriksaan
ahli gizi puskesmas Tanjung Kasuari
3. Pemenuhan pengelolaan makanan PMT berdasarkan pemesanan yang
dilakukan oleh puskesmas.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/ Paket makanan PMT kepada
PIHAK KEDUA
b. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan PMT setiap
bulan kepada PIHAK KEDUA
c. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti pesanan apabila
pemesanan makanan PMT tidak sesuai dengan kesepakatan
d. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pembatalan pesanan

PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan PMT sesuai pesanan kepada PIHAK PERTAMA
b. Pemenuhan makanan PMT diantar tepat waktu Sesuai dengan jadwal
Pembaagian PMT yang tetapkan
c. Menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan
kesepakatan
d. Mengganti pesanan makanan PMT apabila pemesanan tidak sesuai dengan
kesepakatan
 PASAL 5
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 19 Juni 2023 sampai dengan
Desember 2023 sebagai awal dimulainya pelaksanaan pemenuhan makanan
PMT Lokal bagi balita bermasalah gizi dan ibu hamil KEK
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka KEDUA
BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah

PASAL 6
KETENTUAN LAIN – LAIN
1. Hal- hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini
akan diatur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan /
pejabat baik PIHAK PERTAMA Maupun PIHAK KEDUA
PASAL 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, Setelah
dibaca diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah
2. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) dibubuhi materai
cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan
semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama
Ditetapkan :
Tegal
Pada Tanggal 19 JULI 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMAH MAKAN JEVAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNG
PEMILIK KASUARI

ONYA SOLTIEF YANTO YUMAME, SKM, M.Kes