PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
TENTANG
PENYEDIAAN MAKAN PASIEN RAWAT BERSALIN
Nomor Pihak Pertama: 28 /PKS/RSUD-PSG/2022
Nomor Pihak Kedua : 9758/KPA-KL/XII/2022

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta, pada hari Jumat
tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (30-12-2022),
oleh dan antara:
I RSUD PESANGGRAHAN
II PUSKESMAS KECAMATAN
KEBAYORAN LAMA
: Dalam hal ini diwakili oleh DIDIET
DAMAYANTI selaku Direktur RSUD
Pesanggrahan berdasarkan Keputusan
Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta Nomor 539 Tahun 2022 tanggal 9
Juni 2022, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Rumah Sakit Umum Daerah
Pesanggrahan yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Cenek I Nomor 1 RW
003/RW 005 Kelurahan Pesanggrahan
Kecamatan Pesanggrahan, Kota
Administrasi Jakarta Selatan 12320.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
: Dalam hal ini diwakili oleh drg. AVY
PERMATA SARI, Sp.KGA., MARS selaku
Kepala Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama dan Kuasa Pengguna Anggaran
berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 508
Tahun 2022 tanggal 30 Mei 2022 dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama
yang berkedudukan di Jl. Ciputat Raya,
Kebayoran Lama, Kota Administrasi Jakarta
Selatan.
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Hal. 1/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
dapat disebut PARA PIHAK dan masing-masing dapat disebut sebagai
PIHAK.
PARA PIHAK dengan ini menerangkan terlebih dahulu beberapa hal sebagai
berikut :
1. PIHAK PERTAMA merupakan rumah sakit milik Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta yang bergerak di bawah Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta;
2. PIHAK KEDUA merupakan Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama
milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta yang bergerak di bawah Dinas
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
3. PARA PIHAK dengan ini telah saling setuju dan sepakat untuk
mengadakan Perjanjian Kerjasama yang selanjutnya disebut Perjanjian,
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Latar Belakang
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK untuk
saling menguntungkan dengan azas itikad baik serta demi menciptakan
rasa aman dengan saling memberikan kepastian hukum.

Pasal 2
Maksud dan Tujuan
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan saling mengikatkan diri dalam
Perjanjian Kerjasama terkait swakelola pelaksanaan kegiatan
penyediaan makan pasien rawat bersalin PIHAK KEDUA.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian
(1) Penyediaan makan pasien rawat bersalin PIHAK KEDUA yang
disediakan oleh PIHAK PERTAMA, meliputi makan utama dan
snack.

Hal. 2/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
(2) Penyediaan makan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Penyediaan makanan utama dilakukan sebanyak 3 (tiga) kali
dalam sehari;
b. Peneydiaan snack dilakukan sebanyak 2 (dua) kali dalam
sehari;
c. Alat makan disediakan oleh PIHAK KEDUA;
d. Makanan utama yang telah selesai diolah oleh PIHAK
PERTAMA dapat diambil oleh PIHAK KEDUA pada jam
sebagai berikut :
NO. SESI WAKTU
1. Pagi 06.30 WIB
2. Siang 11.00 WIB
3. Sore 16.30 WIB
e. Pemesanan makan dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA pada
waktu, sebagai berikut :
NO. SESI WAKTU
1. Pagi 20.00 WIB (pada hari sebelum
pengiriman makanan)
2. Siang 06.30 WIB (pada saat
pengambilan makan pagi
3. Sore 11.00 WIB (pada saat
pengambilan makan siang)
f. Snack yang telah selesai dioleh oleh PIHAK PERTAMA dapat
diambil pada pengambilan makanan utama sesi pagi
sebagaimana dimaksud pada huruf d;
g. Pendistribusian makan kepada pasien PIHAK KEDUA
dilaksanakan sendiri oleh PIHAK KEDUA
h. Menu makan bagi pasien PIHAK KEDUA mengikuti menu
yang ada di PIHAK PERTAMA;
i. PIHAK PERTAMA memberikan sampel pada setiap sesi
makan kepada PIHAK KEDUA;
j. Ketentuan pada huruf e dapat dikesampingkan apabila
terdapat penambahan pemesanan yang dapat dilakukan
pemesanan kembali melalui WhatsAPP group;
Hal. 3/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
 k. Segala bentuk konfirmasi dan/atau pemesanan dapat
dilakukan via WhatsApp ke nomo 0812-1039-5591 atas nama
Nur Halimi.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a. Melaksanakan penyediaan makanan untuk pasien rawat inap
bersalin PIHAK KEDUA;
b. Menerima pesanan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA;
c. Menyiapkan makanan sesuai dengan jumlah pesanan yang
disampaikan oleh PIHAK KEDUA;
d. Menyediakan menu sesuai dengan Angka Kecukupan Gizi bagi
pasien rawat inap bersalin PIHAK KEDUA;
e. Menjaga dan menjamin kebersihan dan kehigenisan atas
makanan yang dibuat.
(2) PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a. Menyampaikan surat penagihan kepada PIHAK KEDUA atas
jasa penyediaan makan pasien PIHAK KEDUA setiap
bulannya.
b. Mendapatkan pembayaran jasa atas penyediaan makan pasien
rawat bersalin PIHAK KEDUA sesuai dengan rekap Surat
Pemesanan;
c. Mendapatkan informasi jumlah kebutuhan makan sesuai
waktu yang telah disepakati.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Memberikan Surat Pemesanan pada saat pengambilan
makanan utama sesi pagi dengan mengkonfirmasi terlebih
dahulu via WhatsApp;
b. Menyediakan petugas untuk melakukan pengambilan makan
sesuai dengan jadwal yang telah disepakati;
c. Membayar jasa penyediaan makan pasien rawat bersalin
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Hal. 4/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
(4) PIHAK KEDUA berhak untuk :
a. Mendapatkan jasa penyediaan makan pasien rawat bersalin
dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan pada
Perjanjian ini;
b. Memberikan peringatan/teguran baik secara lisan maupun
tertulis apabila PIHAK PERTAMA tidak menjalankan
kewajibannya.

Pasal 5
Pembayaran
(1) Pembayaran jasa penyediaan makan pasien PIHAK KEDUA
dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali, selambat-lambatnya 14 hari
setelah mendapatkan surat penagihan dari PIHAK PERTAMA.
(2) Pembayaran jasa penyediaan makan pasien PIHAK KEDUA dapat
dilakukan melauli transfer ke Rekening :
Bank : Bank DKI
Nomor Rekening : 41102000009
Atas Nama : RSUD Pesanggrahan

Pasal 6
Tarif
Tarif jasa penyediaan makan pasien PIHAK KEDUA adalah sebagai
berikut :
1. Tarif makanan utama : Rp.25.000,00 per sesi
(sesi pagi/siang/sore)
2. Tarif Snack : Rp.7.500,00 per sesi
(sesi pagi/sore)

Pasal 7
Jangka Waktu

Hal. 5/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
(1) Perjanjian ini berlaku selama 12 (dua belas) bulan sejak tanggal
ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai dengan tanggal 31
Desember 2023.
(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali dengan syarat-syarat
yang disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan saling
memberitahukan terlebih dahulu secara tertulis selambat-
lambatnya 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian ini.

Pasal 8
Pengakhiran Perjanjian Kontrak Kerjasama
(1) Perjanjian ini dapat berakhir dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Berakhirnya jangka waktu pada Perjanjian ini;
b. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri
Perjanjian ini yang akan berlaku efektif pada tanggal
dicapaianya kesepakatan pengakhiran Perjanjian ini;
c. Salah satu pihak tidak memenuhi dan/atau melanggar salah
satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima suret peringatan atau
teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu dari masing-masing surat peringatan atau
teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja. Pengakhiran
akan berlaku efektif secara seketika/ otomatis pada tanggal
surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dibuat dan
dikirim/ disampaikan oleh pihak yang dirugikan kepada pihak
lainnya;
d. Izin operasional salah satu pihak atau PARA PIHAK dicabut
oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran akan
berlaku efektif pada tanggal pencabutan izin operasional
PIHAK PERTAMA oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
e. Salah satu pihak atau PARA PIHAK dinyatakan bangkrut
atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal dikeluarkannya putusan pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu pihak atau PARA PIHAK melakukan atau dalam
keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
salah satu pihak atau PARA PIHAK telah dinyatakan

Hal. 6/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
 dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur
hukum yang berlaku;
(2) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampikan
berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya seuatu
putusan atau penetapan Hakim/ Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/ mengakhiri suatu perjajian.
(3) Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapus hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak
dan kewajiban tersebut.

Pasal 9
Monitoring dan Evaluasi
(1) PARA PIHAK akan saling melakukan evaluasi dan penilaian secara
berkala dalam Setahun sekali atas pekerjaan PIHAK lainnya.
(2) Hasil evaluasi dan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) akan
disampaikan secara tertulis antara PARA PIHAK.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat menjadi tolok ukur bagi PARA PIHAK. untuk melakukan
atau tidak melakukan perpanjangan perjanjian.

Pasal 10
Force Majeure (Keadaan Kahar)
(1) Yang dimaksud dengan keadaan yang memaksa (Force Majeure)
adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan,
kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK yang menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan,
huru–hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap perjanjian
ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut

Hal. 7/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
 oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut . PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure
akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender maka
PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan
merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

Pasal 11
Penyelesaian Perselisihan
(1) Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan isi Perjanjian ini,
maka PARA PIHAK sepakat untuk mengupayakan musyawarah
untuk mufakat terlebih dahulu demi mendapatkan penyelesaian
dengan cara kekeluargaan.
(2) Dalam hal musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak dapat tercapai, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikannya dengan memilih domisili hukum di
Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

Pasal 12
Addendum
Apabila ada ketentuan-ketentuan lain yang khusus dan/atau belum
cukup diatur dalam Perjanjian ini, maka dapat ditambahkan/
disempurnakan dalam sebuah addendum atas Perjanjian ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

Hal. 8/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
 Pasal 13
Pemberitahuan
Dalam upaya kelancaran komunikasi antara PARA PIHAK, maka PARA
PIHAK dengan ini menyediakan alamat tempat pemberitahuan sebagai
berikut :
1. PIHAK PERTAMA
a. Surat-Menyurat
Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan
Jl. Cenek I nomor 1 Pesanggrahan, Jakarta Selatan 12320
Kepada : Direktur RSUD Pesanggrahan
Telepon : (021) 7356087 / (021) 73665219
Faksimili : (021) 7356085
Email : rsudpesanggrahan@jakarta.go.id
b. Humas
Nama : Solo Fatimah Yanti, S.Ikom.
Jabatan : Pengelola Kehumasan
Nomor Hp. : 0818-1812-1035
c. Perjanjian Kerja Sama
Nama : Teuku Arief Dwi KS, S.H.
Jabatan : Pengelola Dokumen dan Informasi Hukum
Nomor Hp. :0858-8998-0162
d. Konfirmasi Pemesanan
Nama : Nur Halimi
Jabatan : Pranata Jamuan
Nomor Hp. : 0812-1039-5591

Hal. 9/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
2. PIHAK KEDUA
a. Surat-Menyurat
Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama
Jl. Ciputat Raya, Kebayoran Lama Jakarta Selatan
Kepada : Kepala Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama
Telepon : (021) 7245439
Faksimili : (021) 7245439
Email : puskesmas.keckebayoranlama@jakarta.go.id
b. Perjanjian Kerjasama
Nama : drg. Yota Wirasdenti
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Nomor Hp. : 08129906263
c. Pemesanan
Nama : Elmi Umboh
Jabatan : Penanggung Jawab Pelayanan Gizi
Nomor Hp. : 089651321186

Pasal 12
Ketentuan Lain-Lain
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan baik
sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain kecuali dilakukan
berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini
ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan
berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku maka PARA
PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
Hal. 10/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
 dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya
dalam perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah kecuali dibuat
dengan suatu perjanjian perubahan atau tambahan (addendum)
yang disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK sehingga
menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Hukum yang berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku di Republik Indonesia.
(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 13
Ketentuan Penutup
Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, 1 (satu) rangkap asli untuk
PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap asli lainnya untuk PIHAK
KEDUA yang masing-masing sama bunyinya, ditandatangani dan
dibubuhi meterai cukup sehingga masing-masing memiliki kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Rumah Sakit Umum Kepala Puskesmas Kecamatan
Daerah Pesanggrahan Kebayoran Lama

drg. Avy Permata Sari, Sp KGA, MARS

DIDIET DAMAYANTI NIP 196805141994022002

Hal. 11/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua
 Hal. 12/12
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua