PERJANJIAN KERJA SAMA ( PKS )

ANTARA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
DENGAN
WARUNG NASI CEU IMOK
TENTANG
PENGADAAN BAHAN JADI MAKAN MINUM PASIEN
TAHUN 2017
NOMOR : / 2017

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh enam bulan Oktober tahun dua ribu lima belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H.SYARHAN.,dr.MM,Kepala UPTD Puskesmas DTP
Karangnunggal,Dinas Kesehatan kabupaten Tasikmalaya ,berkedudukan di Jalan raya
Karangnunggal no 12 Telp ( 0265 ) 580 113 Karangnunggal, dalam hal ini bertindak selaku
Pemesan barang jadi makan minum bagi Pasein yang di Rawat di UPTD Puskesmas DTP
Karangnunggal,Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya.untuk selanjunya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

2. Nama : NY SUHANAH yang berkedudukan di Jalan Raya

Karangnunggal,Desa Karangmekar,Kecamatan Karangnunggal hal ini bertindak selaku
Pemilik Warung Nasi Ceu Imok Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama di sebut PARA
PIHAK dan secara sendiri sendiri disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama ( selanjunya
disebut Perjanjian ) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalan
perjanjian ini

PASAL I
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memenuhi kebutuhan makan minum
bagi Pasien yang di rawat di UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal,Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya,
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
Pemberian Makan Minum Pasien yang dirawat di UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah Untuk lebih meningkatkan pelayanan sebaik baiknya kepada
pasien yang dirawat,dibidang makan minum Pasien sebagai mana petunjuk dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya dan Inspektorat Kabupaten Tasikmalaya.

PASAL 3
 RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. Memberikan makanan dan mi numan kepada Pasien yang dirawat di UPTD
Puskesmas DTP Karangnunggal,Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya,sesuai
petunjuk Ahli Gizi UPTD Puskesmas Karangnunggal,
2. Mengantarkan makan dan Minuman buat Pasein dari PIHAK KEDUA Sampai pada
tujuan yaitu UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal dalam Keadaan Higenis,Bebas
dari kotoran yang dapat menimbulkan hal yang tidak diinginkan oleh pihak
penerima/Pemakai.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA BERHAK :

a. Melakukan pembatalan jika makanan dan minuman pasien tidak sesuai yang diharuskan oleh
bagian Gizi UPTD Puskesmas
b. Melakukan Pemeriksaan terhadap Makan dan Minuman pasien yang dianjurkan untuk di olah
sesuai dengan petunjuk Ahli Gizi UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a. Membayar sejumlah uang yang diajukan oleh Pihak kedua sesuai harga ,serta banyaknya
makanan dan minuman yang disajikan kepada pasien.
b. Menerima Segala Usulan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA
c. Membimbing teknis pengolahan makan minum pasien Kepada PIHAK KEDUA,agar
makanana terjaga dari hal hal yang dapat menimbulkan penyakit tambahan yang bersumber
dari makanan dan minuman.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1.PIHAK KEDUA berhak :

a. Meperoleh bayaran dari PIHA PERTAMA
 b. Mengajukan klaim tagihan / pertanggungjawaban atas biaya yang dipakai
dalam pemenuhan kebuthan makan minum pasien
c. Melakukan Klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagaihan dengan
realisasi makan minum yang telah diberikan
d. Memnperolah arahan dari PIHAK PERTAMA atas Kwalitas menu yang
diberikan

2.PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan Pelayanan yang terbaik dalam hala penyajian makan minum
pasien.
b. Menyediakan makan minum pasien yang Higenis
c. Tidak boleh mengolah makan minuman untuk pasien yang tidak sesuai
pesananan menui dari PIHAK PERTAMA
d. Menyerahkan klaim tagihan kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 6
TARIP HARGA

Besaran harga tiap penyajian makan minum pasien disesuaikan dengan pesanan makan
minum pasien yang dilandasi dengan hasil diagnose /Pemeriksaan terhadap pasien oleh
Dokter UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal.

PASAL 7
TATACARA PENGAJUAN TAGIHAN

PIHAK KEDUA mengajukan Klain setelah memberikan makan minum pasien kepada
PIHAK PERTAMA dengan dibuktikan oleh data jumlah pemberian makan minum terhadap
pasien yang dirawat

PASAL 8
PEMBAYARAN KALIM / PERTANGGUNGJAWABAN

1. Klaim tagihan setelah diperifikasi oleh Bagian GIZi Puskesmas DTP

Karangnunggal PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA
 2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA
PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 ( satu )
tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan tanggal 30
Desember 2017.
2. Selambat lambatnya 1 ( satu ) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
Perjanjian Kerjasama ini ,PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan
maksud nya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan bersama ini.
3. Apabila selambat lambatnya sampai dengan 1 ( satu ) bulan sebelum
berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu perjanjian, maka Perjanjian
ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal hal sebagai berikut :
a. Tidak melayani dalam hal pemenuhan kebutuhan makan minum pasien sesuai dengan
kesepakatan ( pemberian menu tidak mengacu pada ajuan PIHAK PERTAMA ).
b. Dalam pengolahan bahan makanan tidak sesuai ajuan yang dibutuhkan makan minum
pasien
c. Tidak tepat waktu dalam penyajian ataupun pengiriman makan minunm bagi pasein yang di
rawat .

PASAL 11
Dalam hal PIHAK KE SATU secara nyat terbukti melakukan hal hal sebagai berikut
a. Tida membayar biaya makan minum kepada PIHAK KE DUA dalam waktu 2 ( dua ) bulan
b. Tanpa koordinasi dengan PIHAK KE DUA Membatalkan secara sepihak mengenai Perjanjian
pemberian makan minum pasien yang dapat merugikan PIHAK KE DUA
 PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Yang dimaksud keadaan memaksa ( selanjutnya disebut Force Majeure ) adalah suatu
keadaan yang terjadi diluar kemampuan,kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang
menyebabkab PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatanini. Force Majeure tersebut meliputi
Bencana alam,banjir,wabah,perang ( Yang dinyatakan ataupun yang tidak
dinyatakan ),Pemberontakan,huru hara ,Pemogokan umum , kebakaran,dan kebijakan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
2. Dalam hal Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untukm melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majure wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara
tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak terjadinya Force Majuere, yang dikuatkan
oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya Force Majuere
tersebut. PIHAK yag terkena Force Majuere wajib mengupayakan dengan sebaik baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagao diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah
Peristiwa Force Majuere berakhir
3. Apabila Force Majuere tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK
yang mengalami Force Majuere akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh ) hari kelender ,
maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majuere bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan , pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan secara Musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
PASAL 14
Apabila perselisihan ini tidak dapat diseselesaikan secara kekeluargaan oleh kedua belah
pihak , maka penyelesaian tersebut akan dilimpahkan kepengadilan
PASAL 15
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan , maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 16
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat oleh PARA PIHAK dan saling berpengertian dan Perjanjian
ini akan dilaksanakan oleh PARA PIHAK dan PARA PIHAK menandatangani pada surat
Perjanjian ini

DITETAPKAN DI : KARANGNUNGGAL
PADA TANGGAL : 1 Januari 2017
=================================
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H.SYARHAN.,dr.MM NY.SUHANAH
NIP : 19691201 200212 1 004