Cek Lis Edit

CECKLIST AUDIT INTERNAL UPT BLUD PUSKEMAS MONTONG BETOK
UNIT : IMUNISASI
TANGGAL :
ADA TIDAK KET
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM
A (PENGENDALIAN DOKUMEN)
1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?
2 Apakah dokumen direview secara berkala?
3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)
4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat
5 MUTU?
6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)
7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)
9 Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?
11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?

Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP
12 Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14 Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
15 Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?
C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)
16 Apakah alat dan bahan tersedia?
17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari,
18 meja, kursi)
19 Apakah ruangan tidak berbau?
20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
21 Kran air, berfungsi?
22 Sabun, tersedia ?
23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
24 Keset, tersedia dan bersih ?
25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?
26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai
27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
D (REALISASI PELAYANAN)
28 Apakah petugas menunjukkan sikap RAPI

Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek
29
kesiapan petugas
30 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
31 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
32 Apakah waktu pelayanan imunisasi tepat pada waktunya?
33 Apakah petugas berada ditempat?
34 Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum imunisasi?
35 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?
36 Apakah Petugas melakukan anamnesa awal pada bayi dan pemeriksaan fisik?
37 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?
38 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan?
39 Apakah sebelum imunisasi petugas memastikan kondisi vaksin dalam keadaan baik?
Apakah petugas memberi konseling setelah imunisasi dan memberitahu jadwal imunisasi
40 selanjutnya?
Apakah petugas melakukan hand hygiene dengan benar sebelum dan setelah melakukan
41
imunisasi? PRAKTEKKAN
Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?
42
(tanyakan pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas)
Apakah petugas mampu melakukan tindakan ketika terjadi KTD?misal Anafilaktik shock?
43 Praktekkan!!
44 Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok vaksin? (cek buku stok)
45 Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas saat penerimaan vaksin?
46 Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran vaksin?

Apakah petugas sudah menyimpan vaksin sesuai dengan aturan penyimpanan? (tata letak
vaksin di dalam freezer) Vaksin BCG, Campak dan polio, diletakkan di tempat paling dekat
47
dengan freezer. - Vaksin DPT Combo, TT, DT, TD dan Hb, diletakkan di bagian tengah atau
agak jauh dari freezer
ADA TIDAK KET
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM
48 Apakah petugas mencatat harian suhu freezer? Dijaga 2 - 8 derajat Celsius
49 Apakah prinsip FIFO/FEFO vaksin dijalankan?
50 Apakah vaksin rusak dan expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?

Apakah Petugas mencatat vaksin yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak
51 dan kadaluarsa
52 Apakah sisa vaksin posyandu dikelola dengan baik?
53 Apakah petugas melakukan perawatan freezer dan kulkas vaksin? (cek kondisinya?
54 Apakah bunga es melebihi 0.5 cm?
E (MONITORING DAN PENGUKURAN)
55 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
56 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
57 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?
58 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
59 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi
60 kembali?
61 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Mengetahui, Montong Betok

Koordinator Unit Ketua Audit
UNIT : FARMASI
TANGGAL :
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM ADA TIDAK KET
5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP
Management dan bagian yang terkait?
15 Apakah Komunikasi Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?
C KLAUSUL 6

Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja,
18 kursi)

TANGGAL :
28 Apakah petugas menunjukkan sikap RAPI
29 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek
kesiapan petugas
32 Apakah waktu pelayanan obat tepat pada waktunya?
34 Apakah petugas mencatat secara rutin pengeluaran obat di buku register? (cek apakah sesuai
atau tidak)
35 Apakah Petugas melakukan cek identitas pelanggan disesuaikan dengan identitas di resep
36 Apakah petugas selalu memberikan penomoran pada kertas resep?
37 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang obat? (cara pemakaian, efek samping,
dsb)
38 Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan
pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas)
39 Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok obat?
40 Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas obat saat penerimaan obat?
41 Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran obat?
42 Apakah petugas sudah menyimpan obat sesuai dengan aturan penyimpanan? (Suhu,
kelembabab, pencahayaan)
43 Apakah petugas menyimpan obat sesuai abjad untuk mempermudah pengambilan?
44 Apakah prinsip FIFO/FEFO dijalankan?
45 Apakah obat expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?
46 Apakah obat nearly expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan ?
47 Apakah Petugas mencatat obat – obat yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak
dan kadaluarsa
48 Apakah petugas membuat laporan usulan pemusnahan obat kadaluarsa?
49 Apakah Petugas mencatat penerimaan dan pengeluaran obat pada kartu stok?
50 Apakah Petugas memantau suhu dan kelembaban ruangan secara rutin?
51 Apakah penyimpanan obat diletakkan di atas valet?

57 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?

UNIT : LOKET
TANGGAL :

12
Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?
B (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

17
kursi)
20 Tempat sampah untuk pengunjung tersedia dan bersih ?

TANGGAL :
C (REALISASI PELAYANAN)
23 Apakah petugas menunjukkan sikap RAPI?

Apakah sarana informasi bagi pelanggan tersedia? (Hak kewajiban, alur pelayanan, waktu
24
pelayanan, dsb)
25 Apakah data rekam medis disimpan dengan baik?
Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan
26
pada pemohon apakah mengerti penjelasan petugas)
27 Apakah petugas selalu mengecek kelengkapan persyaratan sebelum input data?
28
kesiapan petugas
31 Apakah waktu pelayanan loket tepat pada waktunya?
33 Apakah data rekam medis disimpan dengan baik sesuai dengan SPO?
34 Apakah petugas mengantar rekam medis ke unit pelayanan?
35 Penulisan rekam medis sesuai dengan SPO yang ditetapkan?
36 Sudah dilakukan pemilahan rekam medis aktif-inaktif
37 Apakah masih ditemui rekam medis in-aktif di rak penyimpan?
38 Apakah terdapat rekam medis yang ditempatkan di rak yang salah?
39 Apakah rekam medis dikembalikan sebelum jam 14.00?
D (MONITORING DAN PENGUKURAN)

45
kembali?

UNIT : R GIGI DAN MULUT
TANGGAL :

Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke
5
sekretariat MUTU?
Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan
6
arsip)
Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian
8
TU)

Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan
12
kepada TOP Management dan bagian yang terkait?

Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak,
18
lemari, meja, kursi)
27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur didalam lemari tersendiri?
28 Apakah alat steril terpisah dengan alat non steril?

Apakah obat-obat emergency tersedia dan dalam kondisi baik? Catat kondisi fisik,
29
kadaluarsa, dsb
30 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
31 Apakah petugas melakukan konfirmasi identitas pasien?
33 Apakah waktu pelayanan di BP Gigi tepat pada waktunya?
35 Apakah petugas melakukan hand hygiene dengan benar?Praktekkan!!

Apakah petugas memakai handschoen (Alat pelindung diri) pada saat melakukan
36
tindakan?
37 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?
Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan
38
dilakukan?
Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek
39
kelengkapan informed concent
Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada
40
pasien?
Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek
41
di bagian rekam medis
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian
42
apotik
43 Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan gigi?
44 Apakah petugas melakukan sterilisasi alat dengan benar sesuai prosedur?
45 Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?

Apakah petugas mampu melakukan tindakan ketika terjadi KTD?misal Anafilaktik
46
shock? Praktekkan!!
D (MONITORING DAN PENGUKURAN)

Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak
52
terjadi kembali?

UNIT : RPU
TANGGAL :

5
MUTU?

12
18
meja, kursi)

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur dalam lemari tersendiri?
29
kadaluarsa, dsb
30 Apakah petugas menunjukkan RAPI?
31
kesiapan petugas
34 Apakah waktu pelayanan di BP Umum tepat pada waktunya?
36 Apakah petugas melakukan hand hygiene?
39 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?
Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek kelengkapan
40
informed concent
41 Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?
Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di bagian
42
rekam medis
43 Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
44 Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan umum?
Apakah petugas mampu melakukan tindakan ketika terjadi KTD?misal Anafilaktik shock?
46
Praktekkan!!

52
kembali?

(PENGENDALIAN DOKUMEN)
A Mengetahui, Montong Betok
A

5
MUTU?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada
TOP Management dan bagian yang terkait?

18 meja, kursi)
27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur dalam lemari tersendiri

29 kadaluarsa, dsb
31 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu)
cek kesiapan petugas
34 Apakah waktu pelayanan di Poli KIA tepat pada waktunya?
36 Apakah petugas melakukan hand hygiene dengan benar? Praktekkan!!!
37 Apakah petugas memakai handschoen dengan benar pada saat melakukan tindakan?
Praktekkan!!
39 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan
dilakukan?
40 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek
kelengkapan informed concent
41 Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?
42 Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di
bagian rekam medis
43
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
44
Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian KIA?
45
Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
46
Apakah pasien bayi/balita sakit dilakukan MTBS?
47
Apakah petugas melakukan konseling pada saat pelayanan KB?
48 Apakah petugas melakukan tindakan ketika terjadi KTD?misal Anafilaktik shock?
Praktekkan!!
49
Apakah petugas melakukan sterilisasi sesuai SPO?praktekkan!!

53
Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
55 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi

kembali?

UNIT : LABORATORIUM
TANGGAL :

5
MUTU?

12
17
kursi)
24 Tempat sampah tersedia dan bersih ?

28 Apakah petugas mencatat melakukan identifikasi pasien secara benar?
31 Apakah waktu pelayanan di Lab tepat pada waktunya?
33 Apakah petugas melakukan hand hygiene dengan benar? PRAKTEKKAN
Apakah petugas memberikan informasi tentang besaran biaya sebelum melakukan

35
pemeriksaan?
36 Apakah petugas mencatat hasil dengan benar?
38 Apakah petugas membersihkan lemari es secara rutin?
39 Apakah petugas mengecek suhu lemari es secara rutin?
40 Apakah petugas menggunakan masker dan alat APD lainnya saat melaksanakan kegiatan?
41 Apakah hasil kegiatan dicatat dalam buku register secara lengkap dan benar?
42 Apakah alat-alat ukur di laboratorium sudah dikalibrasi?
Apakah petugas mengecek bahan laboratorium secara rutin? Cek kualitas reagen, masa
42
kadaluarsa
43 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur dalam lemari tersendiri

55
kembali?

UNIT : TATA USAHA
TANGGAL :
A

5
MUTU?
B
(TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)
9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?
11
Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
15
(SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

C
Apakah alat dan bahan tersedia?
15
Apakah alat berfungsi dengan baik?
16
17 kursi)


(REALISASI PELAYANAN)
D
23 Apakah petugas melakukan pemeriksaan saat serah terima barang?
24
Apakah petugas mencatat penerimaan barang di buku inventaris?
25
Apakah setiap ruang dilengkapi dengan buku inventaris barang?
26
Apakah petugas mencatat pengeluaran barang?
27
Apakah perawatan ambulance sesuai dengan prosedur? Cek metode perawatan ambulance
28
Apakah jadwal pemakaian ambulance sesuai dengan kebutuhan?
29 Apakah petugas TU memantau kebersihan lingkungan puskesmas secara rutin? Cek
kelengkapan formulir kebersihan ruang
(MONITORING DAN PENGUKURAN)

E
32

kembali?
35
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

UNIT : GIZI
TANGGAL :
Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
12 bagian yang terkait?
17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
TANGGAL :
23 Apakah klinik gizi berjalan dengan baik? Cek jadual dan jumlah kunjungan pasien
24 Apakah ada petugas saat terdapat jadual kinim gizi?
25 Apakah petugas pemeriksaan antropometri?
26 Apakah petugas memberikan konseling yang cukup pada pasien?
27 Apakah pemberian PMT sudah sesuai dengan persyaratan?
28 Apakah ada bukti pemberian PMT?
29 Apakah data terkait program gizi lengkap?
Montong Betok
Ketua Audit
UNIT : GIZI
TANGGAL :
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)
TANGGAL :
23 Apakah tersedia jadual penyuluhan promkes?
24 Apakah tersedia jadual pendampingan UKBM?
25 Apakah materi promkes sudah terdokumentasi dengan baik?
26 Apakah pelaksanaan pendampingan Posyandu balita sesuai dengan jadual?
27 Apakah pelaksanaan pendampingan Posyandu Lansia sesuai dengan jadual?
28 Apakah pelaksanaan pendampingan UKS sesuai dengan jadual?
29 Apakah distribusi PMT tercatat dengan baik?
30 Apakah di sekitar lingkungan puskesmas masih terdapat petugas dan pengunjung yang merokok?
31 Apakah program PHBS di lingkungan puskesmas sudah berjalan?
32 Apakah data terkait program promkes tersedia dengan lengkap dan baik?

UNIT : IMUNISASI
TANGGAL :

5
MUTU?
B
(TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)
9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10
Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?
11
Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
13
Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
(SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

C
Apakah alat dan bahan tersedia?
15
Apakah alat berfungsi dengan baik?
16
17 kursi)


(REALISASI PELAYANAN)
D
23 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pemeriksaan sanitasi?
24
Apakah dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan?
25 Apakah sampah medis dikirim 1 minggu sekali ke RSUD yang ditunjuk? Cek berita acara
pengiriman dan penerimaan sampah medis
26
Apakah sampah medis ditimbang dan dicatat volumenya sebelum diserah terimakan?
27
Apakah sampah non medis diangkut setiap hari jam 06.00?
28
Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TPM? Cek hasil laporan
29
Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TTU? Cek hasil laporan
30
Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan depo air minum? Cek hasil laporan
31
Apakah data terkait program sanitasi lengkap?
(MONITORING DAN PENGUKURAN)
E
34

kembali?
37
Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?


Cek Lis Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cek Lis Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CECKLIST AUDIT INTERNAL UPT BLUD PUSKEMAS MONTONG BETOK

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)

9 Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?

13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?

14 Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

15 Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

16 Apakah alat dan bahan tersedia?

17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

19 Apakah ruangan tidak berbau?

20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

21 Kran air, berfungsi?

23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

24 Keset, tersedia dan bersih ?

25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

28 Apakah petugas menunjukkan sikap RAPI

30 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?

31 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?

32 Apakah waktu pelayanan imunisasi tepat pada waktunya?

33 Apakah petugas berada ditempat?

34 Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum imunisasi?

35 Apakah petugas memakai handschoen pada saat melakukan tindakan?

38 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan?

45 Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas saat penerimaan vaksin?

46 Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran vaksin?

49 Apakah prinsip FIFO/FEFO vaksin dijalankan?

50 Apakah vaksin rusak dan expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?

52 Apakah sisa vaksin posyandu dikelola dengan baik?

54 Apakah bunga es melebihi 0.5 cm?

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)

56 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

57 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

58 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?

59 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?

61 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Mengetahui, Montong Betok

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

16 Apakah alat dan bahan tersedia?

17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

19 Apakah ruangan tidak berbau?

20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

21 Kran air, berfungsi?

23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

24 Keset, tersedia dan bersih ?

25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)

Mengetahui, Montong Betok

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?