CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS : PONDOK AREN

UNIT: BP UMUM
CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM Remark Audit Form-18 SEK MUTU/2015
MAJOR MINOR OBS

A (PENGENDALIAN DOKUMEN)

1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?

2 Apakah dokumen direview secara berkala?

3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik)

4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?

5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?

6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip)

7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?

8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)

B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN)

9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?

10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ?

11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?

12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan
bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14
Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?

15
Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?

C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA)

16 Apakah alat dan bahan tersedia?

17 Apakah alat berfungsi dengan baik?

18
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi)

19 Apakah ruangan tidak berbau?

20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?

21 Kran air, berfungsi?

22 Sabun, tersedia ?

23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?

24 Keset, tersedia dan bersih ?

25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ?

26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai

27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur dalam lemari tersendiri?

28 Apakah alat steril terpisah dengan alat non steril?

 CONFORMITY Action Plan Ruangan Due Date Status
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM MAJOR MINOR OBS REMARKS AUDIT
D (REALISASI PELAYANAN)
30 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
31
Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas
32 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
33 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
34 Apakah waktu pelayanan di BP Umum tepat pada waktunya?
35 Apakah petugas berada ditempat?
36 Apakah petugas melakukan hand hygiene?

37 Apakah petugas memakai APD sesuai rekomendasi ( Gown, Headcap, Masker bedah, Google, Handschoen)
pada saat melakukan tindakan?
38 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?

39 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang tindakan yang akan dilakukan?

40 Apakah petugas menyiapkan inform concent sebelum melakukan tindakan? Cek kelengkapan informed concent

41
Apakah petugas memberi konseling dan pemberian informasi yag cukup pada pasien?
42
Apakah petugas mencatat rekam medis pasien dengan benar? Lakukan cross Cek di bagian rekam medis
43
Apakah petugas menulis resep dengan benar? Lakukan cross check di bagian apotik
44
Apakah petugas mencatat kegiatan di buku register harian pengobatan umum?
45 Apakah petugas membuang sampah medis/non medis dengan benar?
46 Apakah petugas melepas APD dan menaruh nya ditempat yang telah disediakan?
47 Apakah petugas melakukan sterilisasi ruangan setelah kegiatan poli selesai?
48
Apakah petugas melakukan kegiatan di luar pelayanan kesehatan di Poli Umum (makan, minum, dll)?

E (MONITORING DAN PENGUKURAN)

47 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
48 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?

49 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?

50 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
51 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
52 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
53 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?

Pondok Aren,................... Mengetahui Menyetujui

Lead Auditor Penanggungjawab Unit Kepala Puskesmas