INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT :

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK

10

11
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TANJUN

UNIT YANG DI AUDIT :

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :

No Uraian Kegiatan FAKTA LAP

1 Input ( Dasar hukum, SDM, Bangunan, Tenaga, Alat) YA
a. Apakah Sudah Menggunakan Dasar Hukum/Pedoman yang berlaku?
Permenkes RI nomor : 876/MENKES/ VIII/ 2001 Tentang Pedoman Teknis
-
Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1428/ MENKES/ SK/ XII/ 2006
-
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

b. Apakah semua kegiatan sudah memiliki SOP?

SOP Pendidikan/ Penyuluhan Pasien
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti
pelaksanaan

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

SOP Pemeriksaan Kualitas Air
- SOP Pengolahan Limbah Medis
- SOP Pelayanan Klinik Sanitasi
- SOP Pemeriksaan TTU dan TPM
- SOP Pemicuan STBM
SOP Pengolahan IPAL
c Apakah memiliki KAK?
d Apakah Memiliki Pedoman internal?

e. Apakah sudah memiliki SDM yang sesuai?

- Jumlah petugas Loket Pendaftaran (Min 1)
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan atau Teknik Kesehatan
-
Lingkungan
f Apakah memiliki Bangunan dan Ruang Klinik Sanitasi?
- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup
-
ventilasi
e. Apakah sudah memiliki SDM yang sesuai?
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran (Min 1)
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan atau Teknik Kesehatan
-
Lingkungan
f Apakah memiliki Bangunan dan Ruang Klinik Sanitasi?
- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan, cukup
-
ventilasi
- Kebersihan ruangan
g Apakah Sarana dan Prasarana / Fasilitas sudah sesuai dengan Permenkes?
- Apakah Ketersediaan Air bersih sesuai dengan permenkes?
- Ketersediaan air untuk petugas dan pengunjung 15-20 liter/ orang/ hr

- Ketersediaan air bersih sesuai syarat fisik, kimia, bakteriologis sesua

dengan kepentingan yang berlaku
- apakah memiliki Kamar mandi dan sarana pembuangan tinja?
- Memiliki kamar mandi
- Kamar mandi dan WC harus terpisah antara laki-laki, perempuan,
karyawan, dan pengunjung
- Tersedia cukup air bersih dan sabun
- Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
- Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara
luar
- Ada himbauan dan peringatan untuk memelihara kebersihan

- Kamar mandi dan WC tidak menjadi tempat perindukan vektor

- Tempat pembuangan tinja berfungsi dengan baik

- Apakah tersedia Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)?
- Tersedia septic tank yang memenuhi syarat kesehatan
- Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah
- Pembuangan air limbah dengan cara diresapkan ke dalam tanah

- Apakah terdapat penanganan dan pengolahan Sampah?

- Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non infeksius

- Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang dilengkapi dengan

kantong plastik ( Infeksius warna kuning, domestik dengan warna hitam )

- Benda tajam & jarum ditampung pada wanah seperti botol/ savety box

- Sampah infeksius dimusnahkan di dalam incenerator

- Sampah domestik dapat dikubur, dibakar, ataupun diangkut di TPA

- Apakah tersedia Wastafel dengan air mengalir?

- Tersedia di setiap ruangan
- Berfungsi dengan baik
- dilengkapi sabun dan zat antiseptik
- Tersedia pengering tangan / Hand tissue
- Terpelihara & bersih
 - Sampah domestik dapat dikubur, dibakar, ataupun diangkut di TPA

- Apakah tersedia Wastafel dengan air mengalir?

- Tersedia di setiap ruangan
- Berfungsi dengan baik
- dilengkapi sabun dan zat antiseptik
- Tersedia pengering tangan / Hand tissue
- Terpelihara & bersih
- Apakah tersedia Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya?
- Water tower tertutup
- Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR)
- Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan perlengkapan kebersihan

- Apakah Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan?

2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Apakah sudah menyusun rencana kegiatan kesling berdasarkan data
-
program Puskesmas?
Apakah sudah menyusun rencana kegiatan pembinaan kesling yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan JAGA,
- pengawasan dan pembinaan TTU/TPM, pestisida, pelayanan koordinasi lintas
program terkait sesuai dengan prosedur/ SOP

b. Do/ Pelaksanaan
- Apakah Melakukan pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan?
Apakah sudah membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
- kegiatan kesling sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
kepala Puskesmas?
Apakah melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
- perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang ada?

- Apakah dilakukan Penyuluhan kepada Pasien sesuai SOP?

- apakah dilakukan Pemeriksaan Kualitas Air sesuai SOP?
- Apakah dilakukan Pengolahan Limbah Medis sesuai SOP?
- Apakah dilakukan Pelayanan Klinik Sanitasi sesuai SOP?
- Apakah dilakukan Pemeriksaan TTU dan TPM sesuai SOP
- Apakah dilakukan Pemicuan STBM sesuai SOP?
- Apakah Formulir kunjungan lapangan?
- Apakah menggunakan Media penyuluhan?
Apakah Membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarga tentang
-
jadwal kunjungan lapangan?

c. Check / Pemantauan:
Apakah memiliki Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
-
data kegiatan kesling ?
Apakah ada bukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,
 - Apakah menggunakan Media penyuluhan?
Apakah Membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarga tentang
-
jadwal kunjungan lapangan?

c. Check / Pemantauan:
Apakah memiliki Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi
-
data kegiatan kesling ?
Apakah ada bukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,
-
pengamatan perilaku, serta konseling?
- Apakah Pemantauan sudah sesuai sasaran program penyehatan lingkungan?
apakah memiliki Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
-
perbaikan?

d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
apakah dilakukan evaluasi hasil kegiatan kesling secara keseluruhan?
-
- apakah dapat Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
berkaitan dengan kejadian penyalit yang diderita?

3 Output
- apakah memiliki Data hasil pemeriksaan kualitas air?
- apakah memiliki Data KK yang memiliki jamban?
- apakah memiliki Hasil cakupan program TPM?
- apakah memiliki Daftar pencapaian target pemeriksaan dan pengawasan
terhadap pemeliharaan sanitasi TTU?
- apakah memiliki Daftar pencapaian target kegiatan?
- apakah memiliki Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan?

Tanggal : ……………………………
Dilakukan oleh: …………………………………Tanda tangan:…………………………..
Saran Perbaikan:

Keterangan :
Standar :
Capaian:
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

FAKTA LAPANGAN
TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
YA TIDAK

n Teknis

II/ 2006
skesmas

an, bukti

, gas dan

unaan

sehatan

cukup
sehatan

cukup

kes?

ang/ hr

sesua

an,

engan udara

ah

sius

api dengan
a hitam )

vety box

TPA
 TPA

ersihan

data

ang meliputi
JAGA,
ordinasi lintas

ngkungan?
asi data
ban kepada

amatan
ada?

entang

sualisasi

ngan,
entang

sualisasi

ngan,

lingkungan?
haraan, dan

han?

laku yang

awasan

…………..
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS

UNIT YANG DI AUDIT :

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA
PERENCANAAN PROGRAM
Apakah Perencanaan Program sudah dilaksanakan dengan baik?
Apakah rencana program sudah tersusun?
1
A. RUK (Untuk tahun mendatang)
B. RPK (Untuk tahun berjalan)
2 Apakah rencana program sesuai RPK tahun ini sudah dibuat?

Apakah ada pemenuhan kebutuhan masyarakat dalam rencana?

3 A. SOP
B. KAK

Apakah sudah dilakukan analisi kebutuhan masyarakat? Apakah

4 sudah ada bagian / bab analisis kebutuhan masyarakat yang di buat
oleh program ini dalam RUK?
Apakah tata nilai puskesmas, tujuan, sasaran, dan perannya sudah
di cantumkan di KAK teknis?
5 A. Apakah sudah disosialisasikan pada sasaran?
B. Bagaimana caranya?
C. Apakah bukti-buktinya sudah didokumentasikan?
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM
Apakah SK yang digunakan untuk membentuk pengelolaan UKM
1 dari SOP-SOP sudah dikendalikan?
A. apakah dokumen eksternal, dokumen catatan, dan rekaman
sudah dikendalikan dan disimpan?
Apakah sudah dilakukan penjadwalan untuk kegiatan-kegiatan
program ini?
2 A. Bagaimana cara melakukan proses penjadwalan?
B. Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran?

3 Apakah sudah ada informasi yang diberikan tentang program ini dan
kegiatan-kegiatan yang dilakukan?
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENIALIAN PROGRAM
1 Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring?
2 siapa yang melakukan monitoring?
3 Bagaimana cara melakukan monitoring?
4 SK Monitoring?
5 SOP Monitoring?
6 KAK Monitoring?
7 Dokumnetasi hasil monitoring?
8 Tindak lanjut hasil monitoring?
NAL UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU

FAKTA
LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
TIDAK
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT : program gizi

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK
1 Adakah SOP kegiatan program gizi?
2 Apakah petuga membuat jadwal ke posyandu?
apakah petugas mengikuti proses pelaksanaan pemantauan
3
pertumbuhan di posyandu?
apakah petugas melkaukan pengecekan kelengkapan sarana,
4
peralatan, dan form pencatatan pelaporan di posyandu?
apakah petugas melakukan pemeriksaan pemasangan dacin dan
5
microtoise?
apakah petugas memantau cara kader menimbang dan mengukur
6
balita?
7 apakah petugas memantau cara pengisian KMS dan cara
penentuan status pertumbuhan balita?
8 apakah petugas memantau cara pencatatan dan pelaporan hasil
pemantauan pertumbuhan pada buku SIP dan F1 Gizi?
Apakah petugas bersama kader merekap balita BGM, 2T dan Gizi
9
buruk?
10 apakah petugas melakukan validasi balita BGM, 2T dan gizi buruk?
11 apakah kader posyandu merujuk balita 2T dan gizi buruk?
12 apakah petugas mengevaluasi hasil pemantauan pertumbuhan?
apakah petugas memberi masukan dan saran kepada kader tentang
13 hal-hal berkaitan dengan proses pelaksanaan pemantauan
pertumbuhan di posyandu?
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TANJUNGB

UNIT YANG DI AUDIT : KESLING

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
LAPANGAN
Standar / Kriteria
NO Daftar pertanyaan
Audit YA

Tata laksana :
Panduan Inspeksi 1. Apakah petugas menentukan jadwal IS rumah?
1 Sanitasi Perumahan 2. Apakah petugas memberitahukan jadwal
kunjungan kebagian admin?
(IS rumah) 3. Apakah petugas Admin membuatkan Surat
Perintah Tugas?
4. Apakah petugas melakukan IS sesuai jadwal?
5. Apakah petugas melakukan pengamatan dan
pemeriksaan dan mengisikan kedalam form IS
Rumah?
6. Apakah petugas menentukan apakah rumah sehat
atau rumah tidak sehat?
7. Apakah petugas merekap hasil IS rumah?
8. Apakah petugas melaporkan hasil IS rumahke DKK
Kota Semarang Bidang PKPKL?
 Tata laksana :
1. Apakah petugas menentukan jadwal IS TPM?
Panduan Inspeksi 2. Apakah petugas meminta surat tugas ke bagian
2 administrasi?
Tempat Pengelolan 3. Apakah petugas melakukan IS TPM sesuai jadwal?
Makanan (IS TPM) 4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan dengan
mengamati tempat pengelolaan makanan dan
melakukan wawancara dengan pemilik TPM?
5. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan ke
dalam formulir pemeriksaan TPM?
6. Apakah petugas merekap hasil pemeriksaan?
7. Apakah petugas melaporkan hasil pemeriksaan ke
DKK bagian PKPKL?

Tata laksana :
1. Petugas menentukan jadwal IS SAB
Inspeksi Sanitasi 2. Petugas meminta surat tugas kebagian admin
3 Sarana Air Bersih (IS 3. Petugas melakukan IS SAB sesuai jadwal
SAB) 4. Petugas melakukan pemeriksaan dengan
mengamati SAB
5. Petugas mencatat hasil pemeriksaan kedalam
formulir pemeriksaan SAB
6. Petugas merekap hasil pemeriksaan
7. Petugas melaporkan hasil pemeriksaan ke DKK
bagian PKPKL

1. Petugas menentukan jadwal PJB

2. Petugas meminta surat tugas kebagian admin
4 Panduan Pemeriksaan 3. Petugas menyiapkan formulir PJB
Jentik Berkala (PJB) 4. Petugas melakukan PJB sesuai jadwal
5. Petugas mencatat hasil pemeriksaan kedalam
formulir PJB
6. Petugas merekap hasilpemeriksaan
7. Petugas melaporkan hasil pemeriksaan ke DKK
bagian PKPKL
USKESMAS TANJUNGBATU

FAKTA
LAPANGAN

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

TIDAK
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT : P2M

AUDITOR :
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK
Apakah Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
1
pencapaian Program berdasarkan pedoman/ acuan?

Apakah penanggung jawab dan Pelaksana Program Puskesmas

2
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan?

Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana

3 program melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan?
Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana
4 Program menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan?
5 Apakah hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan?
Apakah rencana program P2M untuk tahun mendatang terintegrasi
6
dalam RUK Puskesmas?
7 Apakah rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas?
Apakah ada kejelasan sumber pembiayaan Program P2M baik pada
8 RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat?
9 Apakah sudah dibuat KAK program?
10 Apakah jadwal kegiatan disusun oleh pelaksana program P2M
Puskesmas?
Apakah penanggung jawab melakukan monitoring pelaksanaan
11
kegiatan?
12 Apakah pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur
yang jelas?

13 Apakah dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana Program ?

Apakah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala

Puskesmas,
14 Penanggung jawab Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait
berdasarkan hasil monitoring, kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran?
15 Apakah pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas?
16 Apakah keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan?
17 Apakah keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan didokumentasikan?
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS

UNIT YANG DI AUDIT : PROGRAM KIA

AUDITOR : Oktrisnawati, Santi Tresnowati, Nur Marlinda
WAKTU PELASANAAN :

FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA

1 Apakah cakupan K1 mencapai target?

2 Apakah cakupan K4 mencapai target?

3 Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)?

4 Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas (PI)

5 Apakah dilaksanakan orientasi P4K?

6 Cakupan penanganan komplikasi obstetri(PK)?

7 Cakupan ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil?

8 Cakupan deteksi faktor resiko dan komplikasi masyarakat?

9 cakupan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan (KF3)

10 Cakupan ibu hamil di tawarkan tes HIV?

AL UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU

FAKTA
LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
TIDAK
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT : PROGRAM PTM

AUDITOR : Santi Tresnowati, Adit Chandra, Nur Marlinda
WAKTU PELASANAAN :
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK
Apakah dilakukan Pos Pembinaan Terpadu (posbindu) PTM pada
1
masarakat usia 15-59 tahun?
Persentase desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan posbindu
2
PTM?
3 Apakah terdapat SOP Posbindu PTM?

4 Apakah terdapat KAK Posindu PTM?

5 Apakah terdapat jadwal kegiatan Posbindu PTM?

6 Apakah Posbindu sudah dilaksanakan sesuai jadwal?

7 Apakah pasien sudah di timbang dengan benar?

8 Apakah pasien sudah di ukur tinggi badan dengan benar?

Apakah pasien sudah di ukur lingkar perut dengan benar dan di
9
catat di buku register Posbindu?
Apakah dilakukan Promosi, Pencegahan dan Pengurangan faktor
10
resiko PTM melalui pemberdayaan masyarakat?
Apakah dilakukan implementasi perilaku CERDIK melalui Posbindu
11
PTM?
Cakupan perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi kanker
12
serviks (IVA) dan payudara (Sadanis)?
Cakupan penduduk usia >15 tahun yang melakukan pemeriksaan
13
gula darah?
14 Cakupan penduduk usia >15 tahun yang melakukan tekanan darah?
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT : PROGRAM REMAJA

AUDITOR : OKTRISNAWATI, NUR MARLINDA
WAKTU PELASANAAN : 19 JULI 2022
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK
1 Adakah SOP dan KAK kegiatan program PKPR?

2 Cakupan pelayanan remaja?

3 Cakupan remaja di periksa HB?

4 Cakupan remaja di periksa IMT?

5 Cakupan penyuluhan remaja?

6 Cakupan pembentukan konselor sebaya?

7 Cakupan remaja memperoleh konseling?

Apa saja masalah/kendala pada cakupan indikator yang belum
8
mencapai target?
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TA

UNIT YANG DI AUDIT : PROGRAM KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

AUDITOR : JUSRON SILAEN, WARDATUNNAJWA LINOBI
WAKTU PELASANAAN : 20 JULI 2022
FAKTA
NO PERTANYAAN LAPANGAN
YA TIDAK
Adakah SOP dan KAK kegiatan program Kesehatan jiwa dan
1
Napza?
2 Cakupan penjaringan ODGJ berat?
Cakupan ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan
3
sesuai standar?
4 CakupanODGJ berat dengan pasung yang ditangani?

5 Cakupan penyuluhan NAPZA?

Apa saja masalah/kendala pada cakupan indikator yang belum
8
mencapai target?
T PUSKESMAS TANJUNGBATU

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT