PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGBATU
Jalan Diponegoro Tanjungbatu Kota Kecamatan Kundur 29662
E-mail : puskesmastanjungbatu150318@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG BATU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN
NOMER ………………….…/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TANJUNG BATU

TAHUN 2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPT

Puskesmas Tanjung Batu perlu menjamin aksesbiulitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa untuk kelancaran penyusunan Formularium yang digunkan sebagai
pedoman dan kendali penyediaan serta penggunaan obat, maka perlu
membentuk Tim Penyusun Formularium Puskesmas UPT Puskesmas
Tanjung Batu;
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) dan (b)
di atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Tanjung Batu selaku Pengguna Anggaran tentang Pembentukan Tim
Penyusun Formularium UPT Puskesmas Tanjung Batu Tahun 2022;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3671);
b. Undang-Undang Nomer 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomer 150,
Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomer 4456);
c. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
d. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
e. Peraturan Pemerintah Nomer 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Nomer 124);
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010
tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;
h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang
Kebijakan Obat Nasional;
i. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/688/2019
tentang Daftar Obat Essensial Nasional;
j. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 01.07/Menkes/6485/2021
tentang Formularium Nasional;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : MEMBENTUK TIM PENYUSUN FORMULARIUM UPT

PUSKESMAS TANJUNG BATU DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KARIMUN TAHUN 2022

Kesatu : Tim Penyusun Formularium UPT Puskesmas Tanjung Batu mempunyai

tugas sebagai berikut :
a. Menyususn Formularium UPT Puskesmas Tanjung Batu Tahun 2022;
b. Menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Kepala Puskesmas
UPT Puskesmas Tanjung Batu;
c. Melaksanakan tugas lain yang berhubungan dengan eputusasn ini.

Kedua : dalam melaksanakan tugasnya, Tim Penyusun Formularium UPT

Puskesmas Tanjung Batu bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas
Tanjung Batu

Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
kepada dana BLUD pada UPT Puskemas Tanjung Batu Dinas Kesehatan
Kabupaten Karimun

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Tanjung Batu

Pada tanggal Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Batu

Dinas Kesehatan Kab. Karimun
Selaku Pengguna Anggaran

AZMAN SKM.
Penata
NIP. 19760604 199703 1 004
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
TANJUNG BATU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN
PENGGUNA ANGGARAN
NOMER TAHUN 2022
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
FORMULARIUM PUSKESMAS TANJUNG
BATU TAHUN 2022

TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS TANJUNG BATU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN TAHUN 2022

NO NAMA NIP JABATAN DI JABATAN

PUSKESMAS DALAM
TIM
1 Azman, SKM 19760604 199703 1 004 Kepala Puskesmas Penasehat

2 dr.Thaufan Muhammad Fatwa 19890331 202012 0 003 Dokter Umum Ketua

apt. Ade Yohana Simanjuntak, 19940921 202012 2 008 Apoteker Sekertaris

3 S.Farm.
4 drg.Fitra Kurniawan 19900425 201902 2 006 Dokter Gigi Anggota

5 dr. Popy Novriyanti - Dokter Umum Anggota

6 dr. Siti Npfriansyah Putri - Dokter Umum Anggota

7 Ulina Br Sembiring, SST 19780612 199703 2 001 Bidan Koordinator Anggota

8 Ns. Indah Astria 19931230 201902 2 004 Perawat Anggota

9 Oktrisnawati, S.Tr,Keb 19711022 199201 2 002 Bidan Anggota

10 Khairiyah, S.Kep 19820812 200904 2 005 Perawat Anggota

11 Minarni, S.Kep 19790417 200502 2 008 Perawat Anggota

12 Iin Shalawaty, STR.Keb 19740131 200212 2 003 Bidan Anggota

13 Hervina, Amd., Far. - Asisten Apoteker Anggota

14 Muhammad Zakaria, Amd. Kep Perawat Anggota

15 Jusron Silaen, S.Kep Perawat Anggota

16 Yeni Trisnawati, Am. Keb Bidan Anggota

Kepala UPT Puskesmas Tanjung Batu

Dinas Kesehatan Kab. Karimun
Selaku Pengguna Anggaran

AZMAN SKM.
Penata
NIP. 19760604 199703 1 004