Lampiran 9 : Contoh format berita acara

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
Jl. Pemuda No. 14 Kolaka 93518

BERITA ACARA
NOMOR : 445/ / /PKM-KLK/ /2018

Pada hari ini ...... Tanggal ....... Bulan ....... Tahun ................Yang bertanda tangan di
bawah ini :
PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
PIHAK KEDUA
Nama :
Jabatan :
Alamat :
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan serah terima barang
berupa ........... sebanyak ....... Buah untuk kebutuhan Klinik Dinas Kesehatan
berdasarkan nota pesanan Nomor ....................... TANGGAL/BULAN/TAHUN
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Kolaka,
Yang menyerahkan Yang menerima
Pihak Pertama Pihak Kedua

Nama jelas Nama jelas

NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kolaka

drg. Dodi Susila

Nip. 19671001 200012 1 002