DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
JalanPemuda, No 14 Kec. Kolaka
JenisKelamin : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ……………………………..
Kolaka, ...............................
Dokter Pemeriksa
……………………………
NIP. …………………………