Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 7 : Contoh format surat izin/cuti

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLAKA
Jl. Pemuda No. 14 Kolaka 93518

Nomor : 445/ / /PKM-KLK/ /2018 Kepada


Lamp :- Yth. Kepala Puskesmas Kolaka
Prihal : Permohonan Izin Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang Bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Lamanya :
Kepentingan :
Tujuan :

Demikian surat izin ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.

Mengetahui : Kolaka, .......................................


Kepala Puskesmas Kolaka Pemohon

......................................... .........................................
NIP.................................... NIP. .......................................

Anda mungkin juga menyukai