Dengan hormat,
Yang Bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Lamanya :
Kepentingan :
Tujuan :
Demikian surat izin ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.
......................................... .........................................
NIP.................................... NIP. .......................................