SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg. Susilowati
NIP/NRK : 196309201994032003
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter Internsip Wahana Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
terhitung mulai tanggal 04 November 2019 sampai dengan tanggal 31 Agustus 2020 (Sesuai
dengan SK masa penugasan di wahana).

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, Maret 2021

Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

drg. Susilowati
NIP/NRK 196309201994032003

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi DKI Jakarta
2. Sekretariat PIDI Provinsi DKI Jakarta
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Tanggal 04 November 2019- 04 Maret 2020

No. Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR
1 dr. Andrew Rozaan 3111100119216457
Universitas Yarsi
Fadlurrahman
2 dr. Pinka Anjani Universitas Yarsi 3121100119217069
3 dr. Raesya Dwi Ananta Universitas Yarsi 3121100119216582
4 Universitas Katolik Indonesia 3121100119218049
dr. Della Sulamita Atmajaya
5 Universitas Katolik Indonesia 3121100119218395
dr. Lisye Konny Atmajaya
6 dr. M. Akmal Ashrof Universitas Sumatera Utara 3121100119219552
7 dr. Vina Amalia Universitas Trisakti 3121100119216749

Tanggal 05 Maret 2020- 04 Juli 2020

No. Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR
1 dr. Nadira Universitas Yarsi 3121100119216564
2 dr. Airindya Bella K Universitas Yarsi 3121100119216379
3 dr. Natasha Ulviana Universitas Kristen Indonesia 3112100119216600
4 dr. Abdul Rahman Universitas Yarsi 3111100119216379
5 dr. Inez Talitha Universitas Yarsi 3121100119216378
6 dr. Aiman Idrus Alatas Universitas Yarsi 3111100119216693
7 dr. Emiria Andini Universitas Yarsi 3121100119216450

Tanggal 05 Juli 2020- 31 Agustus 2020

No. Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR
1 dr. Jesslyn Bernadette Universitas Katolik Indonesia 3121100119218105
Atmajaya
2 dr. Adinda Elvira Ratrissa Universitas Trisakti 3121100119217515
3 dr. Regina Asri Imanta Putri Universitas Trisakti 3121100119218174
4 dr. Doddy Dwitomo Putra Universitas Trisakti 3111100119217789
5 dr. Nadia Atika UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 3121100119219368
6 dr. Muh. Azharan Alwi UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 3111100119219346
7 dr. Amira Widyasari Universitas Gadjah Mada 3421100119216919

Jakarta, Maret 2021

Kepala Puskesmas Kecamatan Jagakarsa
 drg. Susilowati
NIP/NRK 196309201994032003