PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl.Raya Warungkadu KM 05 Campakamulya Telp. (0263)2342244 KodePos 43269
e-mail: pkm.campakamulya@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Puskesmas Campakamulya Kecamatan Campakamulya
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa:
Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

/ Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki* / Perempuan*

Alamat rumah :

Telah meninggal dunia pada tanggal ……………………… jam …………….WIB

Demikian surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Campakamulya,…….................
Dokter Puskesmas Campakamulya,

(………………………………….)