PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NUSA PENIDA I
Desa Batununggul, Kec. Nusa Penida, Kab.
Klungkung 80771 Telp. 0366-5596680
11/FORM/UKP/NP1/2016

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemerintah pada Puskesmas Nusa Penida I,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .

Jenis Kelamin : .

Umur : .

Alamat : .

No. Kartu JKN/JKBM : .

Memang benar telah MENINGGAL DUNIA di Puskesmas Nusa Penida I pada tanggal

pukul dengan penyebab kematian

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Batununggul, .

Dokter Puskesmas Nusa Penida I

(..)

NIP.