DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.

Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul

Ke : Desa Mangkalaya
UPTD PUSKESMAS CIBOLANGKIDUL PadaTanggal : Januari 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Pimpinan PPK BLUD
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang UPTD Puskesmas Cibolangkidul
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com
H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Lembar ke :
II.Tiba di : Desa Mangkalaya Berangkat dari : Desa Mangkalaya
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
Kode No : Pada Tanggal : Januari 2023

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

1 Kuasa Pengguna Anggaran H. Nasihin. SKM.MHKes

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Yulistina AMKep / 197607102006042019 III.Tiba di : Berangkat dari :
Perjalanan Dinas Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata / IIIc
b. Jabatan Instansi b. Perawat Mahir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung NIP NIP

IV.Tiba di : Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cibolangkidul Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
b. Tempat Tujuan b. Desa Mangkalaya UPTD Puskesmas Cibolang waktu sesingkat-singkatnya.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari Pimpinan PPK BLUD
b. Tanggal Berangkat b. Januari 2023 UPTD Puskesmas Cibolangkidul
c. TanggalHarus Kembali/Tiba c. Januari 2023
ditempat baru d. H. Nasihin. SKM.MHKes
8 Pengikut Nama Pembina TK I
1. a. Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
2. b. Pembina TK I
9 Pembebanan Anggaran Nip.196712101989121001
a. Instansi V.PERHATIAN
b. Akun a.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Cibolangkidul dinas pada pejabat yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan
 Pada Tanggal : Januari 2023 bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara

Pimpinan PPK BLUD menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.

UPTD Puskesmas Cibolang (menurut PP No.6 tahun 1997)

H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul

Ke : Desa Padaasih
UPTD PUSKESMAS CIBOLANGKIDUL PadaTanggal : Januari 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Pimpinan PPK BLUD
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang UPTD Puskesmas Cibolang
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com
H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Lembar ke :
II.Tiba di : Desa Padaasih Berangkat dari : Desa Padaasih
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
Kode No : Pada Tanggal : Januari 2023

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

1 Kuasa Pengguna Anggaran H. Nasihin. SKM.MHKes

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Yulistina AMKep / 197607102006042019 III.Tiba di : Berangkat dari :
Perjalanan Dinas Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
c. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata / IIIc
d. Jabatan Instansi b. Perawat Mahir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung NIP NIP

5 Alat Angkutan yang Dipergunakan

6 c. Tempat Berangkat c. Puskesmas Cibolangkidul
 d. Tempat Tujuan d. Desa Padaasih IV.Tiba di : Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
7 d. Lamanya Perjalanan Dinas e. 1 (satu) hari Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
e. Tanggal Berangkat f. Januari 2023 Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
f. TanggalHarus Kembali/Tiba g. Januari 2023 UPTD Puskesmas Cibolang waktu sesingkat-singkatnya.
ditempat baru h. Pimpinan PPK BLUD
8 Pengikut Nama UPTD Puskesmas Cibolangkidul
1. a.
2. b. H. Nasihin. SKM.MHKes
9 Pembebanan Anggaran Pembina TK I
c. Instansi Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
d. Akun b. Pembina TK I
Nip.196712101989121001
10 Keterangan Lain-lain
V.PERHATIAN
Dikeluarkan di : Cibolangkidul
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan
Pada Tanggal : Januari 2023
dinas pada pejabat yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan
Pimpinan PPK BLUD
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara
UPTD Puskesmas Cibolang
menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.

(menurut PP No.6 tahun 1997)

H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul

Ke : Desa Padaasih
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG PadaTanggal : Januari 2023
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang Pimpinan PPK BLUD
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156 UPTD Puskesmas Cibolang
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

H. Nasihin. SKM.MHKes
Lembar ke : Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Kode No :

Nomor :
 SURAT PERJALANAN DINAS [SPD] II.Tiba di : Desa Cibolang Berangkat dari : Desa Cibolang
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
1 Pejabat Pembuat Komitmen H. Nasihin. SKM.MHKes Pada Tanggal : Januari 2023
2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Yulistina AMKep / 197607102006042019
Perjalanan Dinas
e. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata / IIIc
f. Jabatan Instansi b. Perawat Mahir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
III.Tiba di : Berangkat dari :
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
6 e. Tempat Berangkat e. Pkm Cibolangkidul
f. Tempat Tujuan f. Desa Cibolang
7 g. Lamanya Perjalanan Dinas i. 1 (satu) hari
h. Tanggal Berangkat j. Januari 2023 NIP NIP
i. TanggalHarus Kembali/Tiba k. Januari 2023
IV.Tiba di :Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
ditempat baru l.
Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
8 Pengikut Nama Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
1. a. UPTD Puskesmas Cibolangkidul waktu sesingkat-singkatnya.
2. b. Pimpinan PPK BLUD
9 Pembebanan Anggaran UPTD Puskesmas Cibolangkidul
e. Instansi
f. Akun c. H. Nasihin. SKM.MHKes
10 Keterangan Lain-lain Pembina TK I
Dikeluarkan di : Cibolangkidul Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Pada Tanggal : Januari 2023 Nip.196712101989121001
V.PERHATIAN
Pimpinan PPK BLUD
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas pada pejabat
UPTD Puskesmas Cibolang yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(menurut PP No.6 tahun 1997)
H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul
Ke : Desa Mangkalaya
UPTD PUSKESMAS CIBOLANGKIDUL PadaTanggal : Januari 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Pimpinan PPK BLUD
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang UPTD Puskesmas Cibolang
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com
H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Lembar ke :
II.Tiba di : Desa Mangkalaya Berangkat dari : Desa Mangkalaya
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
Kode No : Pada Tanggal : Januari 2023

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

1 Kuasa Pengguna Anggaran H. Nasihin. SKM.MHKes

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Aa Deden W AMKep / 197607102006042019 III.Tiba di : Berangkat dari :
Perjalanan Dinas Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
g. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a.
h. Jabatan Instansi b. Perawat Pemula
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung NIP NIP

IV.Tiba di : Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
6 g. Tempat Berangkat g. Puskesmas Cibolangkidul Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
h. Tempat Tujuan h. Desa Mangkalaya UPTD Puskesmas Cibolang waktu sesingkat-singkatnya.
7 j. Lamanya Perjalanan Dinas m. 1 (satu) hari Pimpinan PPK BLUD
k. Tanggal Berangkat n. Januari 2023 UPTD Puskesmas Cibolangkidul
l. TanggalHarus Kembali/Tiba o. Januari 2023
ditempat baru p. H. Nasihin. SKM.MHKes
8 Pengikut Nama Pembina TK I
1. a. Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
2. b. Pembina TK I
9 Pembebanan Anggaran Nip.196712101989121001
g. Instansi V.PERHATIAN
h. Akun d.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Cibolangkidul dinas pada pejabat yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan
 Pada Tanggal : Januari 2023 bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara

Pimpinan PPK BLUD menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.

UPTD Puskesmas Cibolang (menurut PP No.6 tahun 1997)

H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul

Ke : Desa Padaasih
UPTD PUSKESMAS CIBOLANGKIDUL PadaTanggal : Januari 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Pimpinan PPK BLUD
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang UPTD Puskesmas Cibolang
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com
H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Lembar ke :
II.Tiba di : Desa Padaasih Berangkat dari : Desa Padaasih
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
Kode No : Pada Tanggal : Januari 2023

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

1 Kuasa Pengguna Anggaran H. Nasihin. SKM.MHKes

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Aa Deden W AMKep / 197607102006042019 III.Tiba di : Berangkat dari :
Perjalanan Dinas Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
i. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a.
j. Jabatan Instansi b. Perawat Pemula
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung NIP NIP

5 Alat Angkutan yang Dipergunakan

6 i. Tempat Berangkat i. Puskesmas Cibolangkidul
 j. Tempat Tujuan j. Desa Padaasih IV.Tiba di : Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
7 m. Lamanya Perjalanan Dinas q. 1 (satu) hari Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
n. Tanggal Berangkat r. Januari 2023 Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
o. TanggalHarus Kembali/Tiba s. Januari 2023 UPTD Puskesmas Cibolang waktu sesingkat-singkatnya.
ditempat baru t. Pimpinan PPK BLUD
8 Pengikut Nama UPTD Puskesmas Cibolangkidul
1. a.
2. b. H. Nasihin. SKM.MHKes
9 Pembebanan Anggaran Pembina TK I
i. Instansi Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
j. Akun e. Pembina TK I
Nip.196712101989121001
10 Keterangan Lain-lain
V.PERHATIAN
Dikeluarkan di : Cibolangkidul
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan
Pada Tanggal : Januari 2023
dinas pada pejabat yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan
Pimpinan PPK BLUD
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara
UPTD Puskesmas Cibolang
menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.

(menurut PP No.6 tahun 1997)

H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul

Ke : Desa Padaasih
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG PadaTanggal : Januari 2023
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang Pimpinan PPK BLUD
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156 UPTD Puskesmas Cibolang
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

H. Nasihin. SKM.MHKes
Lembar ke : Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Kode No :

Nomor :
 SURAT PERJALANAN DINAS [SPD] II.Tiba di : Desa Cibolang Berangkat dari : Desa Cibolang
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
1 Pejabat Pembuat Komitmen H. Nasihin. SKM.MHKes Pada Tanggal : Januari 2023
2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Aa Deden W AMKep / 197607102006042019
Perjalanan Dinas
k. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a.
l. Jabatan Instansi b. Perawat Pemula
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
III.Tiba di : Berangkat dari :
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
6 k. Tempat Berangkat k. Pkm Cibolangkidul
l. Tempat Tujuan l. Desa Cibolang
7 p. Lamanya Perjalanan Dinas u. 1 (satu) hari
q. Tanggal Berangkat v. Januari 2023 NIP NIP
r. TanggalHarus Kembali/Tiba w. Januari 2023
IV.Tiba di :Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
ditempat baru x.
Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
8 Pengikut Nama Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
1. a. UPTD Puskesmas Cibolangkidul waktu sesingkat-singkatnya.
2. b. Pimpinan PPK BLUD
9 Pembebanan Anggaran UPTD Puskesmas Cibolangkidul
k. Instansi
l. Akun f. H. Nasihin. SKM.MHKes
10 Keterangan Lain-lain Pembina TK I
Dikeluarkan di : Cibolangkidul Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Pada Tanggal : Januari 2023 Nip.196712101989121001
V.PERHATIAN
Pimpinan PPK BLUD
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas pada pejabat
UPTD Puskesmas Cibolang yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(menurut PP No.6 tahun 1997)
H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul
Ke : Desa Mangkalaya
UPTD PUSKESMAS CIBOLANGKIDUL PadaTanggal : Januari 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Pimpinan PPK BLUD
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang UPTD Puskesmas Cibolang
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com
H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Lembar ke :
II.Tiba di : Desa Mangkalaya Berangkat dari : Desa Mangkalaya
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
Kode No : Pada Tanggal : Januari 2023

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

1 Kuasa Pengguna Anggaran H. Nasihin. SKM.MHKes

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Dr Yogta Wirahayu S.N III.Tiba di : Berangkat dari :
Perjalanan Dinas Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
m. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a.
n. Jabatan Instansi b. Dokter Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung NIP NIP

IV.Tiba di : Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
6 m. Tempat Berangkat m. Puskesmas Cibolangkidul Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
n. Tempat Tujuan n. Desa Mangkalaya UPTD Puskesmas Cibolang waktu sesingkat-singkatnya.
7 s. Lamanya Perjalanan Dinas y. 1 (satu) hari Pimpinan PPK BLUD
t. Tanggal Berangkat z. Januari 2023 UPTD Puskesmas Cibolangkidul
u. TanggalHarus Kembali/Tiba aa. Januari 2023
ditempat baru bb. H. Nasihin. SKM.MHKes
8 Pengikut Nama Pembina TK I
1. a. Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
2. b. Pembina TK I
9 Pembebanan Anggaran Nip.196712101989121001
m. Instansi V.PERHATIAN
n. Akun g.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Cibolangkidul dinas pada pejabat yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan
 Pada Tanggal : Januari 2023 bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara

Pimpinan PPK BLUD menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.

UPTD Puskesmas Cibolang (menurut PP No.6 tahun 1997)

H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul

Ke : Desa Padaasih
UPTD PUSKESMAS CIBOLANGKIDUL PadaTanggal : Januari 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Pimpinan PPK BLUD
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang UPTD Puskesmas Cibolang
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com
H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Lembar ke :
II.Tiba di : Desa Padaasih Berangkat dari : Desa Padaasih
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
Kode No : Pada Tanggal : Januari 2023

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

1 Kuasa Pengguna Anggaran H. Nasihin. SKM.MHKes

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Dr Yogta Wirahayu S.N III.Tiba di : Berangkat dari :
Perjalanan Dinas Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
o. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a.
p. Jabatan Instansi b. Dokter Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung NIP NIP

IV.Tiba di : Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
6 o. Tempat Berangkat o. Puskesmas Cibolangkidul Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
 p. Tempat Tujuan p. Desa Padaasih UPTD Puskesmas Cibolang waktu sesingkat-singkatnya.
7 v. Lamanya Perjalanan Dinas cc. 1 (satu) hari Pimpinan PPK BLUD
w. Tanggal Berangkat dd. Januari 2023 UPTD Puskesmas Cibolangkidul
x. TanggalHarus Kembali/Tiba ee. Januari 2023
ditempat baru ff. H. Nasihin. SKM.MHKes
8 Pengikut Nama Pembina TK I
1. a. Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
2. b. Pembina TK I
9 Pembebanan Anggaran Nip.196712101989121001
o. Instansi V.PERHATIAN
p. Akun h.
10 Keterangan Lain-lain Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan
Dikeluarkan di : Cibolangkidul
dinas pada pejabat yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan
Pada Tanggal : Januari 2023
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara
Pimpinan PPK BLUD
menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
UPTD Puskesmas Cibolang
(menurut PP No.6 tahun 1997)

H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolangkidul

Ke : Desa Padaasih
UPTD PUSKESMAS CIBOLANG PadaTanggal : Januari 2023
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang Pimpinan PPK BLUD
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156 UPTD Puskesmas Cibolang
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com

H. Nasihin. SKM.MHKes
Lembar ke : Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Kode No :

Nomor :
 SURAT PERJALANAN DINAS [SPD] II.Tiba di : Desa Cibolang Berangkat dari : Desa Cibolang
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolangkidul
1 Pejabat Pembuat Komitmen H. Nasihin. SKM.MHKes Pada Tanggal : Januari 2023
2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Dr Yogta Wirahayu S.N
Perjalanan Dinas
q. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a.
r. Jabatan Instansi b. Dokter Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
III.Tiba di : Berangkat dari :
4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan
6 q. Tempat Berangkat q. Pkm Cibolangkidul
r. Tempat Tujuan r. Desa Cibolang
7 y. Lamanya Perjalanan Dinas gg. 1 (satu) hari
z. Tanggal Berangkat hh. Januari 2023 NIP NIP
aa. TanggalHarus Kembali/Tiba ii. Januari 2023
IV.Tiba di :Puskesmas Cibolangkidul Telah diperiksa dengan keterangan
ditempat baru jj.
Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
8 Pengikut Nama Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
1. a. UPTD Puskesmas Cibolangkidul waktu sesingkat-singkatnya.
2. b. Pimpinan PPK BLUD
9 Pembebanan Anggaran UPTD Puskesmas Cibolangkidul
q. Instansi
r. Akun i. H. Nasihin. SKM.MHKes
10 Keterangan Lain-lain Pembina TK I
Dikeluarkan di : Cibolangkidul Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Pada Tanggal : Januari 2023 Nip.196712101989121001
V.PERHATIAN
Pimpinan PPK BLUD
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas pada pejabat
UPTD Puskesmas Cibolang yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
(menurut PP No.6 tahun 1997)
H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI I.Berangkat dari : Puskesmas Cibolang
Ke : Desa Padaasih
UPTD PUSKESMAS CIBOLANGKIDUL PadaTanggal : Januari 2023
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Pimpinan PPK BLUD
Jalan Veteran KM.4 Desa Cibolang UPTD Puskesmas Cibolang
Kecamatan Gunung Guruh Kabupaten Sukabumi 43156
E-mail : cibolangpuskesmas@gmail.com
H. Nasihin. SKM.MHKes
Pembina TK I
Nip.196712101989121001
Lembar ke :
II.Tiba di : Desa Padaasih Berangkat dari : Desa Padaasih
Pada Tanggal : Januari 2023 Ke : Puskesmas Cibolang
Kode No : Pada Tanggal : Januari 2023

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

1 Kuasa Pengguna Anggaran H. Nasihin. SKM.MHKes

2 Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Yulistina AMKep / 197607102006042019 III.Tiba di : Berangkat dari :
Perjalanan Dinas Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
s. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Penata / IIIc
t. Jabatan Instansi b. Perawat Mahir
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelayanan Dokter Masuk Kampung NIP NIP

IV.Tiba di :Puskesmas Cibolang Telah diperiksa dengan keterangan
5 Alat Angkutan yang Dipergunakan Pada Tanggal : Januari 2023 bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
6 s. Tempat Berangkat s. Pkm Cibolang Pimpinan PPK BLUD semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
t. Tempat Tujuan t. Desa Padaasih UPTD Puskesmas Cibolang waktu sesingkat-singkatnya.
7 bb. Lamanya Perjalanan Dinas kk. 1 (satu) hari Pimpinan PPK BLUD
cc. Tanggal Berangkat ll. Januari 2023 UPTD Puskesmas Cibolang
dd. TanggalHarus Kembali/Tiba mm. Januari 2023
ditempat baru nn. H. Nasihin. SKM.MHKes
8 Pengikut Nama Pembina TK I
1. a. Nip.196712101989121001 H. Nasihin. SKM.MHKes
2. b. Pembina TK I
9 Pembebanan Anggaran Nip.196712101989121001
s. Instansi V.PERHATIAN
t. Akun j.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melaksanakan perjalanan
10 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Cibolang dinas pada pejabat yangmengesahkan tanggal berangkatnya, serta bendaharawan
Pada Tanggal : Januari 2023 bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara

Pimpinan PPK BLUD menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.

UPTD Puskesmas Cibolang (menurut PP No.6 tahun 1997)

H. Nasihin. SKM.MHKes

Pembina TK I

Nip.196712101989121001