SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR

1. Nama FKTP : Puskesmas Kosik Putih

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01. Dinas Kesehatan
3. Nomor/ tanggal DPA : 1.02.01.24.34.5.2/ 03 Februari 2016
4. Kegiatan : Pelayanan Kapitasi Peserta BPJS Puskesmas Kosik Putih

Yang bertanda tangan di bawah ini: Fera Natalia Sembiring

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun Anggaran 2016 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.2.01.01.24.34 Rp 2,212,000 1.02.1.02.01.24.34.03.14 Rp 4,829,400

Jumlah Pendapatan Rp 2,212,000 Jumlah Belanja Rp 4,829,400

Bukti-bukti pendapatan dan/ atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

Kepala Puskesmas Kosik Putih

Kecamatan Simangambat

FERA NATALIA SEMBIRING

NIP. 19841223 201001 2 028
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR

1. Nama FKTP : Puskesmas Kosik Putih

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01. Dinas Kesehatan
3. Nomor/ tanggal DPA : 1.02.01.24.34.5.2/ 03 Februari 2016
4. Kegiatan : Pelayanan Kapitasi Peserta BPJS Puskesmas Kosik Putih

Yang bertanda tangan di bawah ini: Fera Natalia Sembiring

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun Anggaran 2016 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.2.01.01.24.34 Rp 1,462,000

Jumlah Pendapatan Rp 1,462,000 Jumlah Belanja Rp -

Bukti-bukti pendapatan dan/ atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

Kepala Puskesmas Kosik Putih

Kecamatan Simangambat

FERA NATALIA SEMBIRING

NIP. 19841223 201001 2 028
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR

1. Nama FKTP : Puskesmas Kosik Putih

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01. Dinas Kesehatan
3. Nomor/ tanggal DPA : 1.02.01.24.34.5.2/ 03 Februari 2016
4. Kegiatan : Pelayanan Kapitasi Peserta BPJS Puskesmas Kosik Putih

Yang bertanda tangan di bawah ini: Fera Natalia Sembiring

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun Anggaran 2016 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.2.01.01.24.34 Rp 2,929,000 1.02.1.02.01.24.34.03.14 Rp 4,829,400

Jumlah Pendapatan Rp 2,929,000 Jumlah Belanja Rp 4,829,400

Bukti-bukti pendapatan dan/ atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

Kepala Puskesmas Kosik Putih

Kecamatan Simangambat

FERA NATALIA SEMBIRING

NIP. 19841223 201001 2 028
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR

1. Nama FKTP : Puskesmas Kosik Putih

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01. Dinas Kesehatan
3. Nomor/ tanggal DPA : 1.02.01.24.34.5.2/ 03 Februari 2016
4. Kegiatan : Pelayanan Kapitasi Peserta BPJS Puskesmas Kosik Putih

Yang bertanda tangan di bawah ini: Fera Natalia Sembiring

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun Anggaran 2016 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.2.01.01.24.34 Rp 2,905,000

Jumlah Pendapatan Rp 2,905,000 Jumlah Belanja Rp -

Bukti-bukti pendapatan dan/ atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya

Kepala Puskesmas Kosik Putih

Kecamatan Simangambat

FERA NATALIA SEMBIRING

NIP. 19841223 201001 2 028