SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah PEMERINTAH KABUPATEN

Kepala Puskesmas …. NGAWI

2. Nama Pegawai yang diperintahkan DINAS KESEHATAN

JL. S. PARMAN NO.: 25A KODE POS : 63216
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang
Telp. ( 0351 ) 746827, E-mail : Info@dinkes.ngawikab.go.id
b. Jabatan Website : www.dinkes.ngawikab.go.id

c. NIP

4. Maksud perjalanan Peserta Kick Off Meeting tingkat Kabupaten

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a.
6. a. Tempat berangkat Puskesmas

b.
b. Tempat tujuan R.M Notosuman

7. a. Lamanya perjalanan 1 (Satu) Hari

b. Tanggal berangkat 14 Juni 2022

c. Tanggal kembali 14 Juni 2022

8. Pengikut :

9. Pembebanan anggaran

a. Proyek a. GF ATM Komponen AIDS

b. Kode proyek

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan :
Pada Tanggal :
KEPALA UPT Puskesmas …..

Nama kepala Puskesmas

NIP. ………………..

Pada tanggal : 14 Juni 2022

Ke : R.M Notosuman

KEPALA UPT Puskesmas …..

nama kepala Puskesmas
NIP.

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 14 Juni 2022 Ke : Puskesmas …..
Pada tanggal : 14 Juni 2022

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
VI. Tiba di : Puskesmas …… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
(Tempat Kedudukan) semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal : 14 Juni 2022 Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
KEPALA UPT Puskesmas ….. GF KOMPONEN HIV AIDS
Nama Kepala Puskesmas dr. MOCHAMAD NIZAR YULIANTO
NIP. ………. NIP.19690716 200501 1 009

IV. Catatan Lain – Lain

V. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.