I Berangkat dari : Puskesmas Pangale

(tempat kedudukan)
ke :
pada tanggal :

Pejabat yang memberi perintah

Plh.Kepala Puskesmas Pangale

Nurlela,S.Tr.Keb
NIP.198407112009012005
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangale
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

…………………………………………………… ………………………………………………………
Nip. Nip.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) Atas Perintah Pejabat yang berwenang dan semata-mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Plh.Kepala Puskesmas Pangale Plh.Kepala Puskesmas Pangale

Nurlela,S.Tr.Keb Nurlela,S.Tr.Keb
NIP.198407112009012005 NIP.198407112009012005

VI Catatan Lain-lain
VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yan
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-pera
Keuangan Negara. Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I Berangkat dari : Puskesmas Pangale
(tempat kedudukan)
ke : Tobadak
pada tanggal :
Plt.Kepala Puskesmas Pangale

(Muasser Gunawan,S.Kep,Ns)
NIP.199008282015041001
II Tiba di : Tobadak Berangkat dari : Tobadak
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangale
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…...........................................) (…...........................................)
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…...........................................) (…...........................................)
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(…...........................................) (…...........................................)
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas Pangale
Pada Tanggal :
Plt.Kepala Puskesmas Pangale Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan Atas Perintah Pejabat yang
berwenang dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
(Muasser Gunawan,S.Kep,Ns)
NIP.199008282015041001
VI Catatan Lain-lain
VII Perhatian :

PPK yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-Perundang- undangan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Plt.Kepala Puskesmas

Muasser Gunawan,S.Kep,Ns
NIP.199008282015041001