Berangkatdari : Nipa

PadaTanggal : 2022
Ke : Nusa

Plt. Kepala Puskesmas Nusa

Ronal Chalsen Hamel, S.Kep

Penata Muda Tkt I, III/b
NIP. 19830219 201001 1 009
II. Tiba di : Nusa………………….. Berangkat dari : Nusa………………….
Pada tanggal : .……………………….. Ke : Nipa………………….
Kapitalaung Nusa Pada tanggal : ……………………….
Kapitalaung Nusa

Mohamad Dh. Karim Mohamad Dh. Karim

III. Tiba di : Bukide Timur………... Berangkat dari : Bukide Timur………..
Pada tanggal : ……………………….. Ke : Nipa………………….
Kapitalaung Bukide Timur Pada tanggal : ……………………….
Kapitalaung Bukide Timur

Nurani Lunggala Nurani Lunggala

NIP. 19840510 201001 2 011 NIP. 19840510 201001 2 011
IV. Tiba di : Nanedakele…………... Berangkat dari : Nanedakele…………..
Pada tanggal : ……………………….. Ke : Nipa………………….
Kapitalaung Nanedakele Pada tanggal : ……………………….
Kapitalaung Nanedakele

Husen Mahengkeng Husen Mahengkeng

V. Tiba di : Nanusa………………. Berangkat dari : Nanusa……………….
Pada tanggal : ……………………….. Ke : Nipa………………….
Kapitalaung Nanusa Pada tanggal : ……………………….
Kapitalaung Nanusa

Harun Lalenoh Harun Lalenoh

VI. Tiba di : Bukide……………….. Berangkat dari : Bukide………………..
Pada tanggal : ……………………….. Ke : Nipa…………………..
Kapitalaung Bukide Pada tanggal : ……………………….
Kapitalaung Bukide

Bonny Lalo Bonny Lalo

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
VII. Tiba di : Nipa perjalanan tersebut dilakukan atas perintah
Pada tanggal : 2022 Pejabat Berwenang dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Plt. Kepala Puskesmas Nusa Plt. Kepala Puskesmas Nusa

Ronal Chalsen Hamel, S.Kep Ronal Chalsen Hamel, S.Kep

Penata Muda Tkt I, III/b Penata Muda Tkt I, III/b
NIP. 19830219 201001 1 009 NIP. 19830219 201001 1 009

VIII. Catatan Lain-lain

IX. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
penjabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta pihak yang terlibat dalam penerbitan
SPPD bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.