SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Nuryatmi Dalope, A.Md.Keb

NIP : 19931019 201704 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tinkat I, II/d
Jabatan : Petugas Obat Puskesmas Nusa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/25/SPT/PKM/IV/2022 serta Surat
Pelaksanaan Perjalanan Dinas Nomor: 094/708/SPPD/IV/2022 tanggal 07 April 2022 maka
saya telah melaksanakan Perjalananan Dinas dimaksud.
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya Perjalanan
Dinas, maka sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan bahwa saya tidak melakukan
a) Pemalsuan dokumen
b) Tindakan berupa menaikkan dari harga sebenarnya (mark up)
c) Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih)
d) Hal yang berakibat kerugian Daerah/Negara sehubungan dengan pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang –
undangan.

Tahuna,
Yang Membuat Pernyataan

Sri Nuryatmi Dalope, A.Md.Keb

NIP. 19931019 201704 2 001