Berangkat dari : RSUD Namrole

(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Direktur RSUD Namrole

dr. Daud Hendra Harapanto Sinaga

NIP. 198103172014061011

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

…………………………………………… ……………………………………………

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
…………………………………………… ……………………………………………

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

…………………………………………… Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

…………………………………………… dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. …………………………. NIP. 197304122005012001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya.