I. Berangkat Dari : .........................

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : .........................
Yang Memberi Perintah : .........................

KEPALA DESA CINTA MANIS BARU

SAWARDI
II. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

…………………………..…………. …………………………..………….
Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

…………………………..…………. …………………………..……...
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

…………………………..…………. ……………………………..……...
Nip. Nip.
V. Telah Diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalaam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DESA CINTA MANIS BARU

SAWARDI
VI. Catatan Lain-lain
VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan.