Berangkat dari : Puskesmas Karang Sari

(Tempat kedudukan)
Ke : Dinkes Kabupaten Lampung Utara
Pada tanggal : 30 September 2022

Kepala Puskesmas Kemalo Abung

Ristin Apriani, SKM, MM

Nip. 19780426 200501 2 012
II Tiba di : Dinkes Kabupaten Lampung Utara Berangkat dari : Dinkes Kabupaten Lampung Utara
Pada tanggal : 30 September 2022 Ke : Kabupaten Lampung Utara
Pada tanggal : 30 September 2022
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Utara Kabupaten Lampung Utara

dr. Hj. Maya Natalia Manan, M.Kes dr. Hj. Maya Natalia Manan, M.Kes
NIP.19680731 199703 2 003 NIP.19680731 199703 2 003
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Tiba di : Kota Bandar lampung

(Tempat kedudukan) Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 30 September 2022 waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Desa Bumi Agung Marga Pejabat Pembuat Komitmen

…..................................................... drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP. 196701031993012001
VII Catatan lain-lain :

VIIIPERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian