I.

SPPD No : 094/ /TU

Berangkat Dari: UPTD Puskesmas Nanga Tayap
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 24 April 2021
Ke : Desa Lembah Hijau I
II. Tiba di : Desa Lembah Hijau I Berangkat Dari : Desa Lembah Hijau I
Pada Tanggal : 24 April 2021 Ke : UPTD Puskesmas Nanga Tayap
Pada Tanggal : 24 April 2021
Kepala Desa Lembah Hijau I Kepala Desa Lembah Hijau I

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba kembali : UPTD Puskesmas Nanga Tayap

(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 26 April 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
dinas
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat- singkatnya.
Kepala UPTD. Puskesmas Nanga Tayap

YUPITA
Penata Tk.I/III d
NIP. 19670703 198901 2 003
V. CATATAN LAIN - LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
menegaskan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahannya, kelalainnya dan Kealpaannya.
( angka 8 Lampiran Surat Mentri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B 296/ MK / I / 4