PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MARTAPURA 1

Jalan Puskesmas No.22 Kel. Tanjung Rema Darat Martapura
KALSEL Kode Pos 70613 Telp.4721217
Email : martapura6303@gmail.com
Website:http://puskesmasmartapura1.banjarkab.go.id

Nomor : 094.1/ /PKM-MTP1/ I / 2022 / UM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

2. Nama Pengawai yang diperintah :

:
3. Pangkat dan Golongan menurut :-
a. PP No. 15 Tahun 2012 :
b. Jabatan Tingkat Menurut Peraturan :
c. Perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas :
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat : UPT PUSKESMAS MARTAPURA 1
b. Tempat Tujuan :
7. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
Tanggal Berangkat :
Tanggal Harus Kembali :
8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : UPT PUSKESMAS MARTAPURA 1
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan Lain-lain :-

Ditetapkan di : Martapura
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr. HJ. SITI NURMAH MEGAWATI

Pembina
NIP. 19701115 201001 2 001
 I. SPPD No : 094.2 / /PKM-MTP1/ I / 2022/ UM
Berangkat : UPT Puskesmas Martapura 1
(Tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke :

Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan

Rusihan, A.Md
NIP. 19770922 200501 1 005

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : UPT Puskesmas Martapura 1
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : UPT Puskesmas Martapura 1
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : UPT Puskesmas Martapura 1
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Martapura 1

Pada tanggal : 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Martapura 1

dr. HJ. SITI NURMAH MEGAWATI

Pembina
NIP. 19701115 201001 2 001

VI. Catatan Lain-Lain

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan,
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
negara mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.