PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

UNIT PELAKSANA TEKNIK DINAS

( UPTD )
PUSKESMAS JELAI
Jalan Padat Karya No. 38 Kuala Jelai 74172

SURAT TUGAS
Nomor : 445 / / PKM-JELAI/2012

Dasar : 1. Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 Tentang
Pelaksanakan Perjalanan Dinas.
2. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
72/KEP/M.PAN/07/2003 Tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas.
3. Keputusana Gubernus Kepala Daerah Tingkat I Kalimantan Tengah Nomor :
12 Tahun 1994 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat atau
Pegawai dalam Lingkungan Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat I
Kalimantan Tengah.
4. Peraturan Bupati Sukamara Nomor 10 Tahun 2005 Tentang Pedoman Tata
Naskah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sukamara.

MENUGASKAN

1. Nama : Rudiansyah, A.Md,Kep

NIP :19820526 200902 1 02
Pangkat/Golongan: PENATA / IIc
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jelai

Untuk : Merujuk dan Petugas pendamping pasien Jamkesda ke RSUD Sukamara ,

dari tanggal 10 s/d 11 Mei 2012.

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 10 mei 2012

Kepala UPTD
Puskesmas Jelai

H. MOHAMMAD IMRON
NIP. 19681004 198812 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Sukamara
2. Kabag. Humas dan Protokol Setda Kabupaten Sukamara / Kepala SKPD
3. Sekretaris/Sub Bagian Tata Usaha SKPD yang bersangkutan
4. Bendahara Pengeluaran SKPD yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UNIT PELAKSANA TEKNIK DINAS
( UPTD )
PUSKESMAS JELAI
Jalan Padat Karya No. 38 Kuala Jelai 74172

SURAT TUGAS
Nomor : 445 / / PKM-JELAI/2012

Dasar : 1. Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 1990 Tentang
Pelaksanakan Perjalanan Dinas.
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
72/KEP/M.PAN/07/2003 Tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas.
6. Keputusana Gubernus Kepala Daerah Tingkat I Kalimantan Tengah Nomor :
12 Tahun 1994 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Bagi Pejabat atau
Pegawai dalam Lingkungan Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat I
Kalimantan Tengah.
7. Peraturan Bupati Sukamara Nomor 10 Tahun 2005 Tentang Pedoman Tata
Naskah dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sukamara.

MENUGASKAN

1. Nama : NUR ARUN, A.Md Kep

NIP : 19880802 201001 2 001
Pangkat/Golongan: PENATA / IIc
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Jelai

Untuk : Merujuk dan Petugas pendamping pasien Jamkesda ke RSUD Sultan

Imanuddin Pangkalan Bun, dari tanggal 09 s/d 10 2012.

Dikeluarkan di : Kuala Jelai

Pada tanggal : 11 Januari 2012

Kepala UPTD
Puskesmas Jelai

H. MOHAMMAD IMRON
NIP. 19681004 198812 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

5. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Sukamara
6. Kabag. Humas dan Protokol Setda Kabupaten Sukamara / Kepala SKPD
7. Sekretaris/Sub Bagian Tata Usaha SKPD yang bersangkutan
8. Bendahara Pengeluaran SKPD yang bersangkutan
KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Berangkat Kembali
Tempat Kedudukan
Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Sukamara Plt. Kepala Dinas Kesehatan Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sukamara Kabupaten Sukamara

Drg. JUNAIDIN TARIGAN Drg. JUNAIDIN TARIGAN

NIP. 19700314 200012 1 005 NIP. 19700314 200012 1 005

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tiba Kembali
Tempat Kedudukan
Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Berangkat Kembali
Tempat Kedudukan
Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tiba Kembali
Tempat Kedudukan
Pegawai yang diberi
Perintah Tanggal Tanda Taangan Tanggal Tanda Tangan