PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak Tlpn. (0376) 3501101 Kode Post:83672
www.rsudpatuhkarya.com
TANG

Kepada
Nomor : 445. /RSUDPK/ /2023 Yth. Kepada BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Bendel Cabang Selong
Hal : Pengajuan Klaim BPJS Pelayanan di –
Rawat Jalan, Rawat Inap, Tempat
Ambulance, Obat Kronis Bulan
Februari 2023 dan Susulan Rawat
Inap – Rawat Jalan Bulan Januari
2023

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah dilakukannya pelayanan pasien JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
pelayanan rawat jalan, Rawat Inap, Ambulance, Obat Kronis Bulan Februari 2023, dan susulan
rawat inap-rawat jalan bulan januari 2023, di rumah sakit umum daerah patuh karya, maka
denagn ini kami menyampaikan rekapitulasi tagihan klaim bulan tersebut dengan rinvian sebagai
berikut :
No Jenis Pelayanan Jumlah Kasus Tarif INA CBG’s
1
2
3
4
5
6
Jumlah

Total klaim pelayanan bulan februari 2023, Rawat Jalan, Rawat Inap, Ambulance, Obat Kronis
Bulan Februari 2023 dan Susulan Rawat Inap – Rawat Jalan Bulan Januari 2023, sebanyak Rp.
11111111 (Terbilang : aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa).

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Keruak, Maret 2023

Yang bertanda tangan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Patuh Karya,

dr. H. Lalu Ofan Hendardi

Penata Tk. I – III/d
NIP. 19841021 201408 1 001