PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PATUH KARYA
Jalan Arjanjang, Selebung Ketangga, Kecamatan Keruak Tlpn. (83672)
TANG

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. : /SKS/RSUDPK/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Djero Aryadi Soemerep Dokter pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Patuh Karya Kabupaten Lombok Timur, telah memeriksa
dengan teliti dengan mengingat sumpah / janji pada waktu menerima jabatan dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
Golongan Darah : A / B / O / AB Tekanan Darah :
HB : gr%
Kelainan Kulit : Ada / Tidak Tato : Ada / Tidak
Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat yang diperiksa
 Baik Kesehatannya

UNTUK KEPERLUAN
=

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan semestinya

Keruak, 2023
Dokter tersebut diatas
 dr. Djero Aryadi Soemerep
Keterangan
*) Coret yang tidak diperlukan