PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl Trans Palu – Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Biromaru
Email : Dinkes Kabsigi@yahoo.co.id

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 870/ /JKN Non Kapitasi/PKM Kaleke

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Sofyan Mailili, M.Kes
NIP : 19650906 199703 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK )
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA :

Nama : Siti Rahmawati

Jabatan : Pimpinan
Nama Perusahaan : CV. Alshara Madamba
Alamat : Biromaru

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA :

Pihak Pertama memerintahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua sanggup untuk
melaksanakan / mengadakan Barang/Pesanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Sanggup melaksanakan Belanja Makan Minum Pasien Rawat Inap bulan Maret, April,
Mei Tahun 2022 dengan nilai Rp. 16.155.000,-( Enam Belas Juta Seratus Lima
Puluh Lima Ribu Rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :
Rincian Barang Harga Dalam Rupiah
No
Uraian Barang Spesifikasi Volume Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Makan minum pasien
1 Makan Minum 1077 kali 15.000 16.155.000
Rawat Inap
JUMLAH 16.155.000

2. Harga tersebut diatas sudah termasuk biaya Pajak yang berlaku

3. Pelaksanaan Nota Pesanan ini mulai tanggal 01 Maret 2022
4. Pembiayaan dibebankan pada dokumen Pelaksana Anggaran Dana Kesehatan
Kabupaten Sigi
5. Pembayaran akan dilakukan setelah isi pesanan diterima yang dinyatakan dalam Berita
Acara Penerimaan Barang
Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggung jawab.

Bora, 2022

Yang Memerintahkan
Setuju Melaksanakan Pekerjaan Pejabat Pembuat komitmen ( PPK )

SITI RAHMAWATI dr.SOFYAN MAILILI, M.Kes

NIP. 19650906 199703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl Trans Palu – Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Biromaru
Email : Dinkes Kabsigi@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini, Tanggal Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Sofyan Mailili, M.Kes

NIP : 19650906 199703 1 003
Alamat : Jl. Poros Palu palolo

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama Perusahaan : CV.Alshara Madamba

Alamat : Biromaru

Berdasarkan :
(DPA – SKPD) Dinas Kesehatan kabupaten Sigi
1. MAK Nomor
2. Kontrak
Nomor Tanggal
3. Berita Acara Serah Terima
Nomor : Tanggal 2022

Dengan ini menyatakan :

I. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan seluruh pekerjaan Belanja Makanan dan minuman
pada fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan dalam rangka Belanja Makan dan Minum
pasien Rawat Inap pada Puskesmas Kaleke Bulan November,desember 2021 & bulan
januari, februari Tahun 2022 dengan nilai Rp. 16.155.000,-( Enam Belas Juta Seratus
Lima Puluh Lima Ribu Rupiah ), harga tersebut sudah termasuk PPN.
II. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan ditransfer ke
Rekening Bank BPD Sulawesi Tengah No.Rekening 0070107000784

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Sigi pada Tanggal tersebut diatas dalam
rangkap dua untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang Menyerahkan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PA SELAKU PPK CV. Alshara Madamba

dr.SOFYAN MAILILI, M.Kes SITI RAHMAWATI

NIP. 19650906 199703 1 003 PIMPINAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl Trans Palu – Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Biromaru
Email : Dinkes Kabsigi@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :

Pada hari ini, Tanggal Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh dua ,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Sofyan Mailili, M.Kes

NIP : 19650906 199703 1 003
Alamat : Jl. Poros Palu palolo

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA :

Nama Perusahaan : CV. Alshara Madamba

Alamat : Biromaru

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA :

Dasar Hukum :

1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan barang /Jasa Pemerintah;
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan barang/Jasa
melalui Penyedia
3. Nota Pesanan Barang,
Nomor : 870/ /JKN Non Kapitasi/PKM Kaleke Tanggal : Maret 2022
4. Surat Permintaan Serah Terima Hasil pekerjaan dari Penyedia,
Nomor : Tanggal :

Menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan

Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Nota Pesanan Barang tersebut diatas telah
diselesaikan 100% dan diterima dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi
yang ditentukan, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai
Nota Pesanan Barang;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut;
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran
berdasarkan PMK No. 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
Yang menerima Yang Menyerakan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PA SELAKU PPK CV.Alshara Madamba

dr.SOFYAN MAILILI, M.Kes SITI RAHMAWATI

NIP. 19650906 199703 1 003 PIMPINAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl Trans Palu – Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Biromaru
Email : Dinkes Kabsigi@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Mas’ud, SKM , MPH : Jabatan Ketua

2. Selvin , SKM : Jabatan Sekretaris
3. Anwar : Jabatan Anggota

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA :

Nama Perusahaan : CV. Alshara Madamba

Alamat : Biromaru

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA :

Dasar Hukum :

1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan barang /Jasa Pemerintah;
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan barang/Jasa
melalui Penyedia
3. Nota Pesanan Barang,
Nomor : 870/ /JKN Non Kapitasi/PKM Kaleke Tanggal : 2022
4. Surat Permintaan Serah Terima Hasil pekerjaan dari Penyedia,
Nomor : Tanggal :

Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan
ketentuan kontrak/SPK, sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah waktu, fungsi dan / atau ketentuan
lainnya dalam kontrak dengan hasil rekomendasi sebagai berikut:

1. Berdasarkan Dokumen Berita Acara Hasil pemeriksaan tersebut diatas, PIHAK PERTAMA
berpendapat bahwa hasil pekerjaan pengadaan Barang/Jasa sesuai Kontrak tersebut diatas
telah diselesaikan 100% dan diterima dengan baik dan lengkap, maka kepada PIHAK
KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Nota Pesanan Barang,
2. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Serah Terima dari
PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA serta Berita Acara Pembayaran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang Menyerakan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PA SELAKU PPK CV. Alshara Madamba

dr.SOFYAN MAILILI, M.Kes SITI RAHMAWATI

NIP. 19650906 199703 1 003 PIMPINAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl Trans Palu – Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kec. Sigi Biromaru
Email : Dinkes Kabsigi@yahoo.co.id

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ( BAHP)

Nomor :

Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Dua Puluh dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

4. Mas’ud, SKM, MPH : Jabatan Ketua

5. Selvin , SKM : Jabatan Sekretaris
6. Anwar : Jabatan Anggota
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA :
Nama Perusahaan : CV. Alshara Madamba
Alamat : Biromaru
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA :

Dasar Hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan peraturan Presiden Nomor 16
Tahun 2018 tentang Pengadaan barang /Jasa Pemerintah;
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan barang/Jasa
melalui Penyedia
3. Nota Pesanan Barang,
Nomor : 870/ /JKN Non Kapitasi/PKM Kaleke Tanggal : 2022
4. Surat Permintaan Serah Terima Hasil pekerjaan dari Penyedia,
Nomor : Tanggal :
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan
ketentuan kontrak/SPK, sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah waktu, fungsi dan / atau ketentuan
lainnya dalam kontrak dengan hasil rekomendasi sebagai berikut:
1. Daftar simak Pemeriksaan prestasi pekerjaan terlampir pada berita acara ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan’
2. PIHAK KEDUA menyerahkan rincian keluaran/output/sub output :
Rincian Barang Harga Dalam Rupiah
No Uraian
Spesifikasi Volume Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Barang
Makan Makan minum 1077
1 15.000 16.155.000
Minum pasien Rawat Inap kali
JUMLAH 16.155.000
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PETUGAS PEMERIKSA CV. Alshara Madamba
1. MAS’UD, SKM
Tanda Tangan

SITI RAHMAWATI
2. SERVIN, SKM PIMPINAN
Tanda Tangan

3. ANWAR
Tanda Tangan
 Sigi, 2022

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permintaan Serah Terima barang/jasa

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
di-
Tempat

Sehubungan telah selesainya paket pekerjaan Belanja Makan dan Minum Pasien Rawat Inap
di Puskesmas Kaleke, maka bersama ini kami ajukan serah terima barang/jasa dimaksud.

Selanjutnya hasil pekerjaan tersebut kiranya dapat dituangkan dalam bentuk Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa
CV.Alshara Madamba

SITI RAHMAWATI
 LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ( BAHP )

No. Uraian Barang/Jasa Jumlah Keterangan

1. Makanan
1077 kali

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PETUGAS PEMERIKSA CV.Alshara Madamba

1. MAS’UD, SKM, MPH

Tanda Tangan

SITI RAHMAWATI
PIMPINAN

2. SELVIN, SKM
Tanda Tangan

3. ANWAR
Tanda Tangan