PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

PUSKESMAS KALEKE
KECAMATAN DOLO BARAT
Alamat :Jl. Palu – Bangga Kode Pos 94361

No. RM :
Tanggal Masuk :
Jam :

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG

Nama Nama
TTL TTL
Umur Umur
Alamat Alamat
Jenis kelamin 1. PR 2. LK Jenis kelamin 2. PR 2. LK
Status 1. Kawin 4.Janda Hubungan dengan
2. Belum kawin 5. Duda pasien
3. Dibawah umur
Pekerjaan 1. PNS 4. IRT Pekerjaan 1. PNS 4. IRT
2. Petani 5. Dll . . . . . . 2. Petani 5. Dll . . .
3. Wiraswasta 3. Wiraswasta
Pendidikan 1. SD 5. S 1 Pendidikan 1. SD 5. S 1
2. SMP 6.DIII 2. SMP 6.DIII
3. SMA/SMK 7. Dll 3. SMA/SMK 7. Dll
4. Tidak sekolah 4. Tidak sekolah
Gol. Darah No. HP
Alasan masuk 1. Dokter Jenis Pembiayaan 1. Umum/tunai
2. Pustu/polindes 2. KIS/BPJS/ASKES
3. Rawat jalan 3. JAMKESDA
4. Datang sendiri 4. Dll . . . . . .
5. Dll . . . . . . . . . .
Anamnesa :

Riwayat penyakit terdahulu: Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit sekarang :

Alergi obat Kajian sosial :

Pemeriksaan fisik TD : mmHG RR : X/menit

S : ˚C BB : KG
N : X/menit TB : CM

PENGKAJIAN FISIK
A. Sistem Persyarafan
Keadaan umum : 1. Sakit ringan 2. Sedang 3. Berat 4. Tidak sakit
Kesadaran : 1. Composmentis 2. Apatis 3. Somnolen 4. Delirium 5.
Coma
GCS : E: V: M:
Lain –lain :

B. Kepala : 1. Ada luka pada . . . . . . . . 2. Ada benjolan pada . . . . . . . . 3.Tidak ada luka/benjolan
: 4. Ada nyeri tekan pada . . . . . . . . . . . . .5. Tidak ada nyeri tekan
Lain-lain :

C. Mata
Penglihatan : 1. Jelas 2. Kabur 3. Buta 4. Berkunang-kunang
Sclera : 1. Ikterik 2. Anemis 3.Putih
Cornea : 1. Keruh 2. Bintik-bintik
Conjungtiva : 1. Pucat 2.Anemis
Lain-lain :.........

D. Hidung : 1. Nafas cuping hidung 2. Ada polip 3. Tidak ada Polip 4. Tidak ada nyeri
tekan
Lain-lain :......

E. Telinga
Pendengaran: 1. Jelas 2. Berdengung 3. Berkurang 4. Tuli
Lain-lain :

F. Leher : 1. Ada pembesaran kelenjar tyroid 2. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
3.Ada nyeri tekan 4. Tidak Ada nyeri tekan
Lainlain :

G. Dada
Kardiovaskuler : 1. Nyeri dada 2.Kardiomegali 3. Palpitasi 4. Tidak ada nyeri
Bentuk dada : 1. Normo chest 2. Pigeon Chest 3.Barrel Chest 4. Funnel Chest
Type pernapasan : 1. Perut 2. Dada 3. Biot 4.Cheyne stoke
Suara napas : 1. Vesikuler 2. Ronchi 3. Wheezing
Lain-lain :

H. Abdomen
Pembesaran : 1. Hepatomegali 2. Splenomegali 3. Tidak ada pembesaran
Suara perkusi : 1. Tympani 2. Pekak
Ada nyeri tekan pada : .. . . . . . . . . . .
Bising usus : X/menit
Lain-lain ;.........

I. Eksremitas :

J. Therapy yang diberikan :

Dokter Pemeriksa

...............