PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
Jln. Raya Condong no. 185 Condong Gading Probolinggo 67276
Email : puskesmas_condong@probolinggokab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

No.024/ /426.102.14/2016

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas April Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : dr. HADI PURNOMO, MM.Kes

NIP : 19650526 199003 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Condong

Yang bertindak untuk dan atas nama Pengurus Barang Puskesmas Condong Kabupaten Probolinggo
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ARIJADI
NIP : 19590518 198508 1 002
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Desa Condong

Yang bertindak untuk dan atas nama Danik Endrawati Dalam Sebagai Petugas Gizi Puskesmas
Condong Kabupaten Probolinggo yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Nama : Danik Endrawati

NIP : 19870413 200903 2 006
Jabatan : Pemegang Program Gizi

Yang bertindak untuk dan atas nama Petugas Gizi Dalam Kabupaten Probolinggo yang selanjutnya
disebut PIHAK KETIGA.

Bahwa PIHAK KEDUA ( Pengurus barang ) telah menyerahkan berupa PMT ( Susu Bumil KEK )
sebanyak 120 kotak, aset dari Dana BOK 2016 kepada PIHAK KETIGA
( Petugas Gizi ) atas sepengetahuan PIHAK PERTAMA ( Kepala Puskesmas Condong).

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

ARIJADI dr. HADI PURNOMO, MM.Kes

NIP. 19590518 198508 1 002 NIP. 19650526 199003 1 008

PIHAK KETIGA

DANIK ENDRAWATI
NIP. 19870413 200903 2 006