Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CONDONG
Jalan Raya Condong Km 12 Condong Kecamatan Gading,
Kode Pos 67285 Telp. 085204883517
KABUPATEN PROBOLINGGO
email: puskesmas.condong@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP


Nama Penderita :
Umur :
Pekerjaan :
No. Kartu :
Alamat Lengkap
Jln :
RT / RW :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Jumlah Hari Rawat :
Kelas :
Biaya
1. Akomodasi ruang rawat :
2. Makan :
3. Asuhan Keperawatan :
4. Visite Dokter :
5. Administrasi :
6. Tindakan
* Pemasangan Infus :
* Pemberian O2 :
* Puyer :
* Pemeriksaan Penunjang :
* Laboratorium :
* Dll :
7. JUMLAH :

Probolinggo , 2018
Penerima Pelayanan Kepala Puskesmas Condong Kepala Ruangan Rawat Inap
Puskesmas Condong

(…………...……………..) dr. Hadi Purnomo,M.Mkes SUGIONO


Nip. 19650526 199003 1 008 Nip. 19790201 200701 1 005

Anda mungkin juga menyukai