CHECKLIST STANDAR LABORATORIUM PUSKESMAS

JAWA TIMUR

Nama Puskesmas:................................................................ ....................................

Kabupaten/ Kota :................................................................ ..................................
Tanggal :.......................................................
LABORATORIUM PUSKESMAS
NO JENIS KELENGKAPAN
KOTA/DESA/DTPK ADA TIDAK
1 2 3 4 5

I SARANA PRASARANA

1 Gedung Permanen
2 Ventilasi 1/3 x luas lantai
3 Penerangan (lampu) 5 Watt/m2
4 Air mengalir, bersih 50 liter /pekerjaan/hari
5 Daya listrik Sesuai kebutuhan
6 Tata Ruang, pengambilan, pemeriksaan, pelaporan >4 m2
6.1 Toilet untuk Pasien ada
6.2 Toilet untuk Pegawai ada
7 Tempat penampungan / pengolahan limbah cair sesuai ketentuan
8 Tempat penampungan / pengolahan sesuai ketentuan
9 pengolahan sederhana limbah padat

II SUMBER DAYA MANUSIA

1 Ahli Teknologi Laboratorium Medik/D3/D4 1/Perawatan 2
2 Administrasi/ SMA/SMK 1

III PERALATAN LABORATORIUM

AUTOMATIC/ MANUAL
1 Haematology Analyzer 1
2 Urine Analyzer 1
3 Chemistry Analyzer 1
4 Spuit sesuai kebutuhan
5 Kaca Obyek sesuai kebutuhan
6 Kaca Penutup sesuai kebutuhan
7 Kamar hitung lengkap 3 buah
8 Kapiler Hematokrit sesuai kebutuhan
11 Loop / ose 2 buah
12 Mikrodiluter 25, 50 ul 6 buah
13 Mikroskop binokuler 1 buah
14 Mikropipet 5, 25, 50 ul 2 buah
15 Peralatan gelas sesuaikan kebutuhan
16 Petridish diameter 10 cm +
17 pH meter +
18 Rak Pengecatan 1 buah
19 Rak tabung reaksi 1 buah
20 Refrigerator 1 buah
21 Rotator +
22 Sentrifus Elektrik 1 buah
23 Semprit dengan jarum Sesuai kebutuhan
24 Slide holder disposable 1 buah
25 Spektrofoto meter/ Fotometer 1 buah
26 Setrifus hematokrit 1 buah
27 Sterilisator 1 buah
28 Stopwatch 1 buah
29 Tabung reaksi sesuaikan kebutuhan
30 Tabung sentrifus kaca /plastik berskala/polos sesuaikan kebutuhan
31 Tallycounter 1 buah
32 Tensimeter dan stetoskop 1 set
33 Tempat tidur pasien 1 buah
34 Termometer 10 OC s/d 100 OC 1 buah
35 Timer 1 buah
36 Timbangan analitik -
37 Tips Pipet sesuaikan kebutuhan
38 Tourniquet 1 buah
39 Urinometer -
40 Vortex mixer -
41 Waterbath 1 buah
42 Westergreen 1 set
 Nama Puskesmas:................................................................ ....................................
Kabupaten/ Kota :................................................................ ..................................
Tanggal :.......................................................
LABORATORIUM PUSKESMAS
NO JENIS KELENGKAPAN
KOTA/DESA/DTPK ADA TIDAK

IV PERLENGKAPAN KESELAMATAN
DAN KEAMANAN LABORATORIUM

1 Alat bantu pipet/rubber bulb 2 buah

2 Alat pemadam api ringan (APAR) sesuaikan kebutuhan
3 Desinfektan sesuaikan kebutuhan
4 Klem tabung ( Tube Holder ) 1 buah
5 Wadah khusus untuk insenerasi jarum, lancet sesuaikan kebutuhan
6 Pemancur Air ( Emergency Shower) -
7 Pemotong jarum & wadah pembuang 1 buah
8 Perlengkapan PPPK 1 set
9 Tip habis pakai sesuaikan kebutuhan
10 Sarung tangan sesuaikan kebutuhan
11 Masker sesuaikan kebutuhan
12 Jas laboratorium kancing belakang, sesuai jumlah petugas
13 lengan panjang dng elastik pada perge-
14 langan tangan
15 Alas kaki/sepatu tertutup sesuaikan kebutuhan
16 Wastafel dilengkapi dengan sabun 1 buah
(skin desinfektan ) dan air mengalir

V KEMAMPUAN PEMERIKSAAN

A. URINALISIS

1 Makroskopis +
2 PH +
3 Berat Jenis +
4 Glucosa +
5 Protein +
6 Urobilinogen +
7 Bilirubin +
8 Darah Samar +
9 Benda Keton +
10 Sedimen +

B. TINJA

1 Makroskopis +
2 Makroskopis, Telur Cacing +
3 Makroskopis, Amoeba +
4 Makroskopis, Sisa makanan +
5 Makroskopis, Protozoa Usus dan Jaringan lainnya -
6 Darah samar +

C HEMATOLOGI

1 Kadar hemaglobin +
2 Nilai hematokrit +
3 Erythrocyte +
4 Leucocyte +
5 Hitung jenis leucocyte +
6 Laju Endap Darah +
7 Masa Perdarahan +
8 Masa Pembekuan +
 Nama Puskesmas:................................................................ ....................................
Kabupaten/ Kota :................................................................ ..................................
Tanggal :.......................................................
LABORATORIUM PUSKESMAS
NO JENIS KELENGKAPAN
KOTA/DESA/DTPK ADA TIDAK
D KIMIA KLINIK
1 Protein total +
2 Albumin +
3 Globulin +
4 Bilirubin +
5 SGOT +
6 SGPT +
7 Ureum +
8 Kreatinin +
9 Asam urat +
10 Trigliserida +
11 Alkali Phophatase
12 Cholesterol
13 HDL Cholesterol
14 LDL Cholesterol +

F IMUNOLOGI
1 Widal -
2 Tes Kehamilan +
3 HbS Ag
4 Anti HIV
5 Anti dengue
6 Golongan darah

G MIKROBIOLOGI
1 Mikroskopis
a. Malaria +
b. Filaria +
c. Jamur +
d. BTA +
e. Pewarnaan Gram +
f. Trichomonas Vaginalis

H KELENGKAPAN DOKUMEN, ADMINISTRASI, dan PELAPORAN

1 Ijazah, STR, Sertifikat Pelatihan Pemantapan Mutu Laboratorium +

2 Sertifikat Peserta Pengawasan Mutu Eksternal +
3 Print out Pemantapan Mutu Internal +
4 Check list Monitoring Evaluasi Pelaksanaan SOP +
5 Kebijakan dan SOP Pemeriksaan beresiko tinggi (HIV, TB, Hepatitis) +
6 Kebijakan dan SOP pengambilan, Pemeriksaan, Penyimpanan Specimen +
7 Jumlah Rujukan spesimen ke RS, Lab swasta +
8 Tersedia Pengelolaan, dan Pemantauan limbah beracun (IPAL/MOU pihak ke tiga +
9 Respon Time setiap pemeriksaan, dan rekam medis hasil kritis +
10 Check List bukti pengeluaran, dan distribusi reagen (FIFO) +
11 Pedoman Laboratorium Puskesmas +
12 Rentang Nilai Normal dan interpretasi pelaporan hasil +
13 Bukti kalibrasi dan validasi alat +
14 Regester pasien dan hasil laboratorium +
15 Blanko Jenis Pemeriksaan dan tarip +
 CHECKLIST STANDAR LABORATORIUM PUSKESMAS
JAWA TIMUR

Nama Puskesmas:................................................................
Kabupaten/ Kota :................................................................
Tanggal :.......................................................
LABORATORIUM PUSKESMAS
NO JENIS KELENGKAPAN
KOTA/DESA/DTPK ADA TIDAK
1 2 3 4 5

I SARANA PRASARANA

1 Gedung Permanen
2 Ventilasi 1/3 x luas lantai
3 Penerangan (lampu) 5 Watt/m2
4 Air mengalir, bersih 50 liter /pekerjaan/hari
5 Daya listrik Sesuai kebutuhan
6 Tata Ruang, pengambilan, pemeriksaan, pelaporan >4 m2
6.1 Toilet untuk Pasien ada
6.2 Toilet untuk Pegawai ada
7 Tempat penampungan / pengolahan limbah cair sesuai ketentuan
8 Tempat penampungan / pengolahan sesuai ketentuan
9 pengolahan sederhana limbah padat

II SUMBER DAYA MANUSIA

1 Ahli Teknologi Laboratorium Medik/D3/D4 1/Perawatan 2
2 Administrasi/ SMA/SMK 1

III PERALATAN LABORATORIUM

AUTOMATIC/ MANUAL
1 Haematology Analyzer 1
2 Urine Analyzer 1
3 Chemistry Analyzer 1
4 Spuit sesuai kebutuhan
5 Kaca Obyek sesuai kebutuhan
6 Kaca Penutup sesuai kebutuhan
7 Kamar hitung lengkap 3 buah
8 Kapiler Hematokrit sesuai kebutuhan
11 Loop / ose 2 buah
12 Mikrodiluter 25, 50 ul 6 buah
13 Mikroskop binokuler 1 buah
14 Mikropipet 5, 25, 50 ul 2 buah
15 Peralatan gelas sesuaikan kebutuhan
16 Petridish diameter 10 cm +
17 pH meter +
18 Rak Pengecatan 1 buah
19 Rak tabung reaksi 1 buah
20 Refrigerator 1 buah
21 Rotator +
22 Sentrifus Elektrik 1 buah
23 Semprit dengan jarum Sesuai kebutuhan
24 Slide holder disposable 1 buah
25 Spektrofoto meter/ Fotometer 1 buah
26 Setrifus hematokrit 1 buah
27 Sterilisator 1 buah
28 Stopwatch 1 buah
29 Tabung reaksi sesuaikan kebutuhan
30 Tabung sentrifus kaca /plastik berskala/polos sesuaikan kebutuhan
31 Tallycounter 1 buah
32 Tensimeter dan stetoskop 1 set
33 Tempat tidur pasien 1 buah
34 Termometer 10 OC s/d 100 OC 1 buah
35 Timer 1 buah
36 Timbangan analitik -
37 Tips Pipet sesuaikan kebutuhan
38 Tourniquet 1 buah
39 Urinometer -
40 Vortex mixer -
41 Waterbath 1 buah
42 Westergreen 1 set

IV PERLENGKAPAN KESELAMATAN
DAN KEAMANAN LABORATORIUM

1 Alat bantu pipet/rubber bulb 2 buah

2 Alat pemadam api ringan (APAR) sesuaikan kebutuhan
3 Desinfektan sesuaikan kebutuhan
4 Klem tabung ( Tube Holder ) 1 buah
5 Wadah khusus untuk insenerasi jarum, lancet sesuaikan kebutuhan
6 Pemancur Air ( Emergency Shower) -
7 Pemotong jarum & wadah pembuang 1 buah
8 Perlengkapan PPPK 1 set
9 Tip habis pakai sesuaikan kebutuhan
10 Sarung tangan sesuaikan kebutuhan
11 Masker sesuaikan kebutuhan
12 Jas laboratorium kancing belakang, sesuai jumlah petugas
13 lengan panjang dng elastik pada perge-
14 langan tangan
15 Alas kaki/sepatu tertutup sesuaikan kebutuhan
16 Wastafel dilengkapi dengan sabun 1 buah
(skin desinfektan ) dan air mengalir

V KEMAMPUAN PEMERIKSAAN

A. URINALISIS

1 Makroskopis +
2 PH +
3 Berat Jenis +
4 Glucosa +
5 Protein +
6 Urobilinogen +
7 Bilirubin +
8 Darah Samar +
9 Benda Keton +
10 Sedimen +

B. TINJA

1 Makroskopis +
2 Makroskopis, Telur Cacing +
3 Makroskopis, Amoeba +
4 Makroskopis, Sisa makanan +
5 Makroskopis, Protozoa Usus dan Jaringan lainnya -
6 Darah samar +

C HEMATOLOGI

1 Kadar hemaglobin +
2 Nilai hematokrit +
3 Erythrocyte +
4 Leucocyte +
5 Hitung jenis leucocyte +
6 Laju Endap Darah +
7 Masa Perdarahan +
8 Masa Pembekuan +

D KIMIA KLINIK
1 Protein total +
2 Albumin +
3 Globulin +
4 Bilirubin +
5 SGOT +
6 SGPT +
7 Ureum +
8 Kreatinin +
9 Asam urat +
10 Trigliserida +
11 Alkali Phophatase
12 Cholesterol
13 HDL Cholesterol
14 LDL Cholesterol +

F IMUNOLOGI
1 Widal -
2 Tes Kehamilan +
3 HbS Ag
4 Anti HIV
5 Anti dengue
6 Golongan darah

G MIKROBIOLOGI
1 Mikroskopis
a. Malaria +
b. Filaria +
c. Jamur +
d. BTA +
e. Pewarnaan Gram +
f. Trichomonas Vaginalis

H KELENGKAPAN DOKUMEN, ADMINISTRASI, dan PELAPORAN

1 Ijazah, STR, Sertifikat Pelatihan Pemantapan Mutu Lab +
2 Sertifikat Peserta Pengawasan Mutu Eksternal +
3 Print out Pemantapan Mutu Internal +
4 Check list Monitoring Evaluasi Pelaksanaan SOP +
5 Kebijakan dan SOP Pemeriksaan beresiko tinggi (HIV, T +
6 Kebijakan dan SOP pengambilan, Pemeriksaan, Peny +
7 Jumlah Rujukan spesimen ke RS, Lab swasta +
8 Tersedia Pengelolaan, dan Pemantauan limbah beracun +
9 Respon Time setiap pemeriksaan, dan rekam medis hasil +
10 Check List bukti pengeluaran, dan distribusi reagen (FI +
11 Pedoman Laboratorium Puskesmas +
12 Rentang Nilai Normal dan interpretasi pelaporan hasil +
13 Bukti kalibrasi dan validasi alat +
14 Regester pasien dan hasil laboratorium +
15 Blanko Jenis Pemeriksaan dan tarip +