FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BALITA DI POSYANDU

PROVINSI : NAMA POSYANDU :

KABUPATEN/KOTA : BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :
DESA/KELURAHAN :

No anak Tanggal Berat

JK Nomor KK NIK Nama Anak
ke Lahir Lahir
Panjang Buku KIA IMD Nama Orang Tua NIK Orang Tua No. HP Alamat RT
Lahir
 Cara Ukur ASI Eksklusif
Tanggal Berat Badan Panjang/T
RW inggi
Pengukuran (kg) Badan
Terlentang Berdiri 0 bulan 1 bulan 2 bulan
ASI Eksklusif Vitamin A Perkembangan

Tindak
3 bulan 4 bulan 5 bulan Februari Agustus KPSP Buku KIA Lanjut
FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

PROVINSI : NAMA POSYANDU :

KABUPATEN/KOTA : BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :
DESA/KELURAHAN :

Berat Badan
No Kehamilan Tanggal Nomor KK NIK Nama Ibu Hamil Awal Hamil
ke Lahir (Trimester I)
 Berat Tinggi
Buku Nama Tanggal
NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan
KIA Suami Pengukuran (kg) (cm)
 (jika ya) Berapa
Lingkar Tablet Tambah Darah Butir
Lengan Atas
(LILA)
yang yang
Ya Tidak diterima diminum