PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUKUPUNTANG
Jl. Imam Bonjol Desa Cikalahang Tlp (0231)8825146
Email : pkmdukupuntang01@gmail.com
Dukupuntang- 45652

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO KABUPATEN CIREBON

Pada hari ini Selasa tanggal 02 bulan Mei tahun 2023 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : dr. Hj. Neni Supriani
NIP : 1974040511 200701 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Dukupuntang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : ISMAYANTI, A.Md.Kep.,S.K.M.,M.M
NIP : 19830420 201001 2 008
Jabatan : Kepala Instalasi K3RS
Instansi : RSUD Arjawinangunn
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :
No Jenis Limbah Jumlah
1 Vial rusak
2 Vial kadaluarsa
3 Vial kosong
4 Droper rusak
5 Droper kadaluarsa

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus di dalam wadah/container, sejak

penandatanganan berita acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan dan pengolahan limbah medis sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima, Yang menyerahkan,
Kepala Instalasi K3RS UPTD Puskesmas Dukupuntang
Kabupaten Cirebon
Ttd s
Temple

ISMAYANTI, A.Md.Kep.,S.K.M.,M.M dr. Hj. Neni Supriani

NIIP. 19830420 201001 2 008 NIIP. 1974040511 200701 2 005

Mengetahui
a.n Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Kepala Bidang Keshatan Masyarakat

dr. MUHAMAD SUDIYONO

NIIP. 19711231 200604 1 075