PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya No. 48 Tlp. (0231) 8840040 Fax. 8840040
e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.com
45191

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BABAKAN

NOMOR : A/II/SK/09/2016/000

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
UPT PUSKESMAS BABAKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BABAKAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mengoptimalkan fungsi puskesmas dalam

memberikan pelayanan kepada masyarakat di UPT
Puskesmas Babakan maka perlu adanya kejelasan tugas
dan wewenang dari pelaksana kegiatan di UPT
Puskesmas Babakan
b. bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut diatas perlu
ditetapkan kebijakan pendelegasian wewenang di UPT
Puskesmas Babakan dengan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Babakan

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 22 tahun 1999 tentang

Pemerintah Daerah;
2. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Keja Unit Pelaksana
Teknis (UPT) Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BABAKAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT
PUSKESMAS BABAKAN
Kesatu : Pendelegasian wewenang di UPT Puskesmas Babakan
saebagaimana tercantum pada lampiran (1) surat keputusan
ini, yang merupakan bagian tidak terlepaskan;

Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Babakan
Pada Tanggal : 1 September 2016
Kepala UPT Puskesmas Babakan,

H. MAKMUD
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya No. 48 Tlp. (0231) 8840040 Fax. 8840040
e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.com
45191

Lampiran (2)
SK tentang Pendelegasian wewenang di Wilayah UPT Puskesmas Babakan
Nomor : A/II/SK/09/2016/000
Tanggal : 1 September 2016

PENDELEGASIAN WEWENANG MEDIS DI UPT PUSKESMAS BABAKAN

Berikut yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Eddy Eszratama

NIP : 19571011 198701 1 001
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas

Yang seterusnya disebut dengan pihak 1, dan selanjutnya

1. Nama : Idah Rohayani, S.Kep. Ners

Jabatan : Perawat

2. Nama : Dodi Sumantoro, S.Kep

Jabatan : Perawat

3. Nama : Eka Hendar Praditya, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

4. Nama : Dwi Kenti Widyastuti, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

5. Nama : Wiwik Wdhiarti, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

6. Nama : Indah Puspasari, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

7. Nama : Indah Raudhatul Jannah, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

8. Nama : Ferry Ferdiansyah, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

9. Nama : Susilawati, Amd.Kep

Jabatan : Perawat

10. Nama : Chintia Heva, Amd.Kep

Jabatan : Perawat
Yang seterusnya disebut sebagai pihak II,

Menegaskan bahwa :
1. Pihak I mendelegasikan wewenangnya sebagai Dokter Puskesmas
kepada Pihak II untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan dasar pelayanan kesehatan umum, terhadap penderita
yang datang ke Poli Umum dan Ruang Tindakan, dengan uraian
tugas sebagai berikut :

a. Peresepan 10 besar penyakit.

b. Tindakan Emergensi, meliputi :

1) RJP
2) Resusitasi Parental
3) Ekstirpasi Tumor Kecil
4) Jahit Luka
5) Ekstraksi Kuku

2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian tersebut diharapkan pihak

II harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah
ditentukan dan atau berkonsultasi kepada pihak I.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini

merupakan tanggungjawab Pihak I.

4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Pihak I tidak lagi

bertugas di UPT Puskesmas Babakan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Perwakilan Pihak II

dr.H. Eddy Eszratama Idah Rohayani, S.Kep. Ners

NIP. 19571011 198701 1 001 NIP. 19771012 200701 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya No. 48 Tlp. (0231) 8840040 Fax. 8840040
e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.com
45191

Lampiran (2)
SK tentang Pendelegasian wewenang di Wilayah UPT Puskesmas Babakan
Nomor : A/II/SK/09/2016/000
Tanggal : 1 September 2016

PENDELEGASIAN WEWENANG PELAYANAN MEDIS KESEHATAN GIGI DAN

MULUT DI UPT PUSKESMAS BABAKAN

Berikut yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Sukma Wahyudhi

NIP : 19810825 200902 1 001
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas

Yang seterusnya disebut dengan pihak 1, dan selanjutnya

1. Nama : Sinta
Jabatan : Perawat Gigi

2. Nama : Husnul Chotimah

Jabatan : Perawat Gigi

Yang seterusnya disebut sebagai pihak II,

Menegaskan bahwa :
1. Pihak I mendelegasikan wewenangnya sebagai Dokter Gigi Puskesmas
kepada Pihak II untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan dasar pelayanan kesehatan gigi dan mulut, terhadap penderita
yang datang ke Poli Gigi, dengan uraian tugas sebagai berikut :
Tindakan, meliputi :
1) Ekstraksi anak tanpa penyulit
2) Tumpatan tetap (GI) dan tumpatan sementara tanpa penyulit
3) Pembersihan karang gigi tanpa komplikasi
2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian tersebut diharapkan pihak II
harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan
dan atau berkonsultasi kepada pihak I.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini
merupakan tanggungjawab Pihak I.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Pihak I tidak lagi bertugas di
Puskesmas Babakan.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Perwakilan Pihak II

drg. Sukma Wahyudhi Sinta

NIP. 19810825 200902 1 001 NIP. 19760114 200112 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya No. 48 Tlp. (0231) 8840040 Fax. 8840040
e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.com
45191

Lampiran (1)
SK tentang Pendelegasian wewenang di Wilayah UPT Puskesmas Babakan
Nomor : A/II/SK/09/2016/000
Tanggal : 1 September 2016

PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJEMEN

Berikut yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Makmud,S.Sos. M.Si. M.Mkes

NIP : 19650517 198412 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Babakan

Yang seterusnya disebut dengan pihak 1, dan selanjutnya

Nama : dr.H.Eddy Eszratama

NIP : 19571011 198701 1 001
Jabatan : Wakil Manajemen Mutu Puskesmas

Yang seterusnya disebut sebagai pihak II,

Menegaskan bahwa :

1. Pihak I mendelegasikan wewenangnya sebagai Kepala Puskesmas

kepada Pihak II untuk melakukan tugas sebagai berikut :
a. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka
penyelarasan kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
b. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk serta penilaian
kinerja bawahan untuk meningkatkan profesionalisme dan
kelancaran pelaksanaan tugas.
c. Mengkoordinasikan kegiatan upaya kesehatan dasar baik
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative.
d. Melaksanakan pembinaan ke Puskesmas Pembantu (Pustu) dan
BP Desa.
e. Melaksanakan koordinasi lintas sektoral di wilayah kecamatan
dalam upaya pembangunan berwawasan kesehatan.

2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian tersebut diharapkan pihak

II harus sesuai dengan SOP yang telah ditentukan dan atau
berkonsultasi kepada pihak I.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini

merupakan tanggungjawab Pihak I.

4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Pihak I tidak lagi bertugas
di Puskesmas Babakan.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Babakan
Pada Tanggal : 1 September 2016
Kepala UPT Puskesmas Babakan,

H. MAKMUD

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya No. 48 Tlp. (0231) 8840040 Fax. 8840040
e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.com
45191

Lampiran (4)
SK tentang Pendelegasian wewenang di Wilayah UPT Puskesmas Babakan
Nomor : A/II/SK/09/2016/000
Tanggal : 1 September 2016

PENDELEGASIAN WEWENANG PELAYANAN MEDIS KESEHATAN IBU DAN

ANAK DI UPT PUSKESMAS BABAKAN

Berikut yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tanti Kusmaeti, S.St

NIP : 19730509 199302 2 001
Jabatan : Koordinator Bidan

Yang seterusnya disebut dengan pihak 1, dan selanjutnya

1. Nama : Ayu Suwandari

Jabatan : Bidan Pelaksana

2. Nama : Ninda Dewi A

Jabatan : Bidan Pelaksana

Yang seterusnya disebut sebagai pihak II,

Menegaskan bahwa :
1. Pihak I mendelegasikan wewenangnya sebagai Koordinator Bidan kepada
Pihak II untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dasar
pelayanan kesehatan ibu dan anak, terhadap penderita yang datang ke
Poli KIA, dengan uraian tugas sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Ibu Hamil
b. Pelayanan KB
2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian tersebut diharapkan pihak II
harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan
dan atau berkonsultasi kepada pihak I.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini
merupakan tanggungjawab Pihak I.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Pihak I tidak lagi bertugas di
Puskesmas Babakan.

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Perwakilan Pihak II

Tanti Kusmaeti, S.St Ayu Suwandari

NIP.19730509 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya No. 48 Tlp. (0231) 8840040 Fax. 8840040
e-mail : puskesmasbabakan@yahoo.com
45191

Lampiran (5)
SK tentang Pendelegasian wewenang di Wilayah UPT Puskesmas Babakan
Nomor : A/II/SK/09/2016/000
Tanggal : 1 September 2016

PENDELEGASIAN WEWENANG PELAYANAN OBAT

DI UPT PUSKESMAS BABAKAN

Berikut yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hj. Siti Mahmudah

NIP : 19811001 200112 2 001
Jabatan : Pelaksana Farmasi

Yang seterusnya disebut dengan pihak 1, dan selanjutnya

Nama : Ummu Baroroh

Jabatan : Pelaksana Pelayanan Obat

Yang seterusnya disebut sebagai pihak II,

Menegaskan bahwa :
1. Pihak I mendelegasikan wewenangnya sebagai Pelaksana Farmasi kepada
Pihak II untuk melakukan dengan uraian tugas sebagai berikut :
Tindakan, meliputi :

2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian tersebut diharapkan pihak II

harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan dan
atau berkonsultasi kepada pihak I.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggungjawab Pihak I.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Pihak I tidak lagi bertugas di
Puskesmas Babakan.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I Perwakilan Pihak II

Hj. Siti Mahmudah Ummu Baroroh

NIP. 19811001 200112 2 001