JENIS PELAYANAN

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Jln. Nila Pluneng Kebonarum Klaten 57486, Tlp. ( 0272 ) 3356211
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS KEBONARUM
Nomor : 001/KAPUS/II/2016
TENTANG
KOMITMEN KARYAWAN PUSKESMAS KEBONARUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM
Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

tingkat pertama perlu menetapkan komitmen bersama untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan menuju akreditasi
puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. Perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
3. Peraturan Bupati Nomor. 28 tahun 2011, tentang Tata Naskah
Dinas;
Memperhatika : 1. Pedoman Puskesmas Kebonarum Nomor 001/ADM-
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Manual Mutu Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KOMITMEN

BERSAMA KARYAWAN PUSKESMAS KEBONARUM.
Kesatu : Dalam melaksanaakan mutu pelayanan Puskesmas perlu

dilakukan komitmen bersama untu melakukan manajemen
kegiatan, lampiran Keputusan yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kebonaum
pada tanggal : 5 Februari 2016
KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM,
dr. Bekti Wahyuni
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum

Nomor : 001 / KAPUS / II / 2016
Tentang : Komitmen Bersama
KOMITMEN BERSAMA
Kepala Puskesmas beserta staf Puskesmas Kebonarum BERKOMITMEN

1. Untuk meningkatkan mutu pelayanan
2. Untuk melaksanakan mutu kerja yang efisien, efektif, dan professional
3. Untuk memberikan pelayanan prima kepada pelanggan untuk mewujudkan visi dan
misi Puskesmas
dr. Bekti Wahyuni dr. Dessy Kurnia Sari drg. Isti Ken Utami Rochmi Setyowati, Am.Keb
Saptaningsih, SKM Suratman, Am.Gz Sri sulistiyawati, AMK Daryanto, S.Sos
Merry Irawati,Am.Farm Sih Murni, AMK Agus Sri Raharjo, AMK Risfajani, SST
Sri Handayani, Am.Keb Sri Hastuti, Am.Keb M.A. Endang H, Am.Keb Anggraini Linda P,Am.Keb
Sulasmi, Am.Keb Puji Rahayu, Am.Kg Nuning W, Am. AK Nanik Budilestari, AMF
K.Widiyawati, AKL A. Krisna Beti Siswantiningsih F.A. Effendi Haryoto
Sri Hartati Mulyadi Semi Ota Priyani,Am.Keb Vitria Ratnasari, SE
Mulyadi B Ary Kuncoro
Ditetapkan : di Kebonarum
Pada tanggal : 05 Pebruari2016
Kepala Puskesmas Kebonarum
dr. BEKTI WAHYUNI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS KEBONARUM


tingkat pertama perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdaya guna dan berhasil guna
perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum;

Pertama;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Bupati Nomor .28 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas;

Kebonarum;
2. Hasil Survei Kepuasan dan Harapan Pelanggan Puskesmas
Kebonarum tahun 2015;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS

PELAYANAN DI PUSKESMAS KEBONARUM.
Kesatu : Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam

lampiran Keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

Ditetapkan di : Kebonarum
dr. Bekti Wahyuni

Nomor : 002 / KA.PUS /II /2016
Tentang : Jenis Pelayanan Puskesmas.
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
a. Program Pemberdayaan Masyarakat
b. Program Penyuluhan Kesehatan
c. Program UKS/ UKGS
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak (KIA) dan KB
a. Program Kesehatan Ibu
b. Program Kesehatan Anak
c. Program Kesehatan KB
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan Lansia
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Pemeriksaan Umum
2. Pemeriksaan Gigi
3. Pemeriksaaan KIA-KB
4. Pelayanan Obat
5. Pelayanan Laborat Sederhana
6. Pelayanan Imunisasi
7. Fisioterapi
dr. BEKTI WAHYUNI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
Nomor : 003 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN UKM

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan UKM sesuai dengan

kebutuhan masyarakat,maka perlu disusun perencanaan
puskesmas berdasarkan analisa kesehatan masyarakat;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akese

terhadap pelayanan,informasi dan memberikan umpan
balik,maka perlu disusun kebijakan akses masyarakat
terhadap puskesmas;
c. bahwa agar kinerja UKM puskesmas dapat ditingkatkan

secara berkesinambungan,maka perlu disusun kebijakan
evaluasi program UKM puskesmas dengan indikator kinerja
yang jelas;
d. bahwa penyelenggaraan UKM puskesmas dapat

dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan sesuai dengan
pedoman dan ketentuan perunda-undangan,maka perlu
disusun kebijakan pengelolaan UKM puskesmas;
e. Berdasarkan Kebijakan Penyelenggara UKM perlu

ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum;
Mengingat : 1. UU RI No 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Sampah
2. UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
3. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
4. PP No 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan
5. Peraturan Pemerintah RI No 33 Tahun 2012 Tentang

Pemberian ASI Eksklusif
6. Peraturan Pemerintah No 66 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan Lingkungan
7. KepMenKes RI No 1479 Tahun 2003 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit
Menular Dan Penyakit Tidak Menular Terpadu
8. KepMenKes No 1193 Thaun 2004 Tentang Kebijakan
Nasional Promosi Kesehatan
9. KepMenKes RI No. 741 Tahun 2008 Tentang Standart
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
10 PerMenKes RI No 155 Tahun 2010 Tentang Penggunaan
. KMS Bagi Balita
11 PerMenKes RI No 374 Tahun 2010 Tentang Pengendalian

. Vektor
12 PerMenKes No 492 Tahun 2010 Tentang Persyaratan

. Kualitas Air Minum
13 PerMenKes No 1096 Tahun 2011 Tentang Higiene Sanitasi

Jasa Boga
.
14 Kemenkes RI,Dirjen Pengendalian Penyakit dan

. Penyehatan Lingkungan,Tahun 2012,Modul Tatalaksana
Standart Penumonia
15 PerMenKes RI No 2 Tahun 2013 Tentang KLB Keracunan
. Pangan
16 PerMenKes RI No 42 Tahun 2013TentangPenyelenggaraan

. Imunisasi
17 PerMenKes No 45 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan

. Surveilans Kesehatan
18 PerMenKes RI No.82 Tahun 2014Tentang Penanggulangan

. Penyakit Menular
19 PerMenKes RI No 23 Tahun 2014 Tentang Upaya

. Perbaikan Gizi
20 PerMenKes RI No 41 Tahun 2014 Tentang Pedoman Gizi

. Seimbang
21 Dirjen Bina Gizi dan KIA Tahun 2014, Kemenkes

. RI,Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas
22 Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang
. Puskesmas
23 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.46 Tahun 2015 Tentang

. Akreditasi FKTP
Memperhatikan : 1. Pedoman Puskesmas Kebonarum Nomor 001/ADM-

AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Mutu Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM

TENTANG KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN UKM
Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan UKM sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari
keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : Di Kebonarum
Pada tanggal : 5 Pebruari 2016
dr. BEKTI WAHYUNI

Nomor : 003 / KAPUS / II / 2016
Tentang : Kebijakan Penyelenggaraan UKM
A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, meliputi :
1. Program Promosi Kesehatan

 Perencanaan kegiatan
 Penyuluhan kesehatan pada masyarakat
 SMD dan MMD
 Survei PHBS rumah tangga
 Survei PHBS institusi pendidikan
 Survei PHBS tempat ibadah
 Pembinaan pengobatan tradisional
 Pembinaan poskestren
 Refreshing kader kesehatan
 UKS
 Pencatatan dan pelaporan
2. Program Kesehatan Lingkungan

 Pendataan sasaran
 Inspeksi sanitasi rumah
 Inspeksi sarana air bersih
 Pengawasan TTU
 Pengawasan TPM
 Pengawasan industri rumah tangga
 Pengawasan TP3
 Pengambilan sampel air minum
 Pemeriksaan jajanan anak sekolah
 Pengawasan sekolah sehat
3. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

 P2 Penyakit Menular
 P2 Penyakit Tidak Menular
4. Program KIA yang bersifat UKM

 Klas ibu hamil
 Klas balita
 Posyandu balita
 Posyandu lansia
 Kesehatan reproduksi remaja
5. Program gizi yang bersifat UKM

 Pemantauan tumbuh kembang balita
 Survei anemia ibu hamil
 Survei anemia balita
 Monitoring garam yodium
 Kampanye kadarzi
B. Kebijakan Perencanaan, Akses dan Evaluasi Kinerja UKM

1. Perencanaan tiap-tiap UKM disusun berdasarkan analisa kebutuhan
masyarakat dan mengacu pada pedoman, panduan,kerangka acuan
program,kerangka acuan kegiatan serta standart operating prosedur yang
ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi maupun
Kabupaten, serta Kepala Puskesmas
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan melalui
SMD,MMD,kegiatan survei lain,kotak saran,maupun temu muka dengan
tokoh masyarakat dan sasaran program
3. Perencanaan tiap-tiap UKM harus diintregasikan dalam perencanaan
puskesmas, baik dalam perencanaan lima tahunan,RUK dan RPK
4. Umpan balik dari masyarakat digunakan baik dalam penyusunan rencana,
maupun untuk perubahan rencana yang disusun.
5. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM dilakukan sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat,perubahan regulasi dan perubahan teknologi
6. Permasalahan dan hambatan dalam penyelenggaraan masing-masing UKM
harus diidentifikasi,dianalisa dan ditindaklanjuti dengan mengikuti siklus
PDCA dalam bentuk upaya perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi
perbaikan.
7. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM harus direncanakan,dilaksanakan dan
dievaluasi.
8. Untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap kegiatan UKM,jadwal

pelaksanaan kegiatan harus disepakati dan diinformasikan pada
sasaran,lintas program dan lintas sektor terkait.
9. Sasaran kegiatan UKM berhak mendapatkan akses yang mudah dan tepat
waktu, berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan UKM.
10. Sasaran UKM,lintas program dan lintas sekto terkait harus mendapat
informasi tentang kegiatan masing-masingUKM,tujuan,tahapan dan jadwal
pelaksanaan.
11. Akses masyarakat dan sasaran UKM harus dievaluasi.
12. Masyarakat dan sasarn UKM berhak menyampaikan keluhan dan umpan
balik melalui media komunikasi : sms, kotak saran, dan pertemuan dengan
tokoh masyarakat maupun forum komunikasi yang lain misalnya pertemuan
kader posyandu yang dilaksanakan rutin setiap bulan, pertemuan PKK atau
dasa wisma dll.
13. Umpan balik masyarakat wajib ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan
harus diinformasikan kepada masyarakat
14. Kinerja masing-masing UKM harus dievaluasi ,dianalisa dan ditindaklanjuti
dalam bentuk perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi perbaikan
harus diinformasikan kepada masyarakat.
C. Kebijakan Penyelenggaraan UKM
1. Penanggungjawab UKM harus memenuhi persyaratan kompetensi yang

ditetapka oleh Kepala Puskesmas.
2. Analisa kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggungjawab.
a. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindak lanjut
untuk memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan.
3. Penanggungjawab dan pelaksana UKM yang baru wajib mengikuti program
orientasi.
4. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang
disepakati dan rencana yang disusun.
5. Kepala puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada
penanggungjawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan.
6. Penanggungjawab UKM wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada
pelaksana UKM
7. Penanggungjawab UKM wajib melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program dan litas sektor terkait.
8. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifkkasi resiko yang
mungkin terjadi terhadap lingkungan dan dilakukan upaya untuk mencegah
dan/atau meminimalisasi akibat dari resiko yang terjadi.
9. Dalam penyelenggaraan UKM dilakukan fasilitasi pemberdayaan

masyarakat dan sasaran.
Pemberdayaan masyarakat dimulai dengan keterlibatan masyarakat
dalam menyampaikan kebutuhan,keluhan,umpan balik,aktif dalam
pelaksanaan kegiatan sampai dengan pengembangan kegiatan UKM.
10. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM,penanggungjawab dan pelaksana

dipandu oleh uraian tugas yang jelas yang dikaji secara rutin minimal
setahun sekali.
11. Lintas program dan lintas sektor terkait harus diidentifikasi untuk tiap
UKM dengan kejelasan tugas dan peran masing-masing.
13. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan monitoring dan

evaluasi kinerja UKM
14. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis
terhadap laporan kegiatan UKM,supervisi oleh kepala puskesmas maupun
penanggungjawab UKM dan pertemuan monitoring kegiatan UKM oleh
penanggungjawab UKM
15. Evaluasi kinerja UKM secara periodik dilakukan minimal 2x setahun
16. Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan kegiatan
17. Hak dan kewajiban sasaran adalah :

dr. BEKTI WAHYUNI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
Nomor : 004 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN UKP

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan UKP dilaksanakan sesuai dengan

kebutuhan pasien;
b. bahwa penyelenggaraan UKP dilaksanakan dengan
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan penyelenggaraan UKP
di Puskesmas Kebonarum;
d. bahwa dalam penyelanggaraan UKP pada poin a, b, c perlu
Mengingat : 1. UU RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. KepMenKes RI No. 741 Tahun 2008 Tentang Standart

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
3. PerMenKes RI No 42 Tahun 2013Tentang Penyelenggaraan
Imunisasi
4. PerMenKes RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
5. PerMenKes RI No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi FKTP
6. PerMenKes RI No 23 Tahun 2014 Tentang Upaya Perbaikan

Gizi
7. PerMenKes RI No.82 Tahun 2014Tentang Penanggulangan
Penyakit Menular
AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Manual Mutu Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM TENTANG

Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan UKP sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari keputusan
ini

dr. BEKTI WAHYUNI

Nomor : 004 / KAPUS / II / 2016
Tentang : Kebijakan Penyelenggaraan UKP
Penyelenggaraan UKP di Puskesmas meliputi :

Upaya Kesehatan Perorangan;
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pemeriksaan Umum
4. Pemeriksaan Gigi
6. Konsultasi Gizi
7. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
8. Pelayanan Obat
11. Pemeriksaan TBC
12. Pemeriksaan keur kesehatan (Pendidikan, Pekerjaan,
calon Pengantin dan Kesehatan Haji)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS KEBONARUM


tingkat pertama perlu menetapkan alur pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya;
perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Klaten
Selatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
Pertama;
5. Peraturan Bupati Nomor .28 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ALUR


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum
Tentang : Alur Pelayanan Puskesmas
Pasien Datang
Pasie Mendaftaran
1. Unit Poli Umum

2. Unit Poli Gigi Unit Konseling :
3. Unit KIA 1. Konseling Gizi
2. Konseling Kesling
4. Unit KB
3. Konseling Pencegahan dan
5. Unit Kons. ASI & Imunisasi Pengendalian Penyakit
6. Laborat
7. Fisioterapi
Kasir
Pengambilan obat Pasien Pulang

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
VISI MISI TATA NILAI DAN PENILAIAN PERILAKU PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa visi misi merupakan landasan dasar bagi organisasi

b. bahwa Puskesmas merupakan pelayanan public harus
mempunyai arah dan tujuan yang jelas dalam memberikan
pelayanan Kesehatan kepada masyarakat.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b,
agar tujuan dapat berhasil perlu menetapkan keputusan
Kepala Puskesmas Kebonarum;

Pertama;
5. Peraturan Bupati Nomor 28 tahun 2011 tentang Tata Naskah;

Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG VISI DAN MISI

DI PUSKESMAS KEBONARUM.

keputusan ini.

Ditetapkan di : Klaten
dr. Bekti Wahyuni

Lampiaran : Keputusan Kepala PUskesmas Kebonarum
Tentang : Visi Misi dan Tatanilai Puskesmas
VISI
Menjadikan Puskesmas dengan pelayanan bermutu dan professional menuju

masyarakat Kebonarum yang sehat dan mandiri.
MISI
1. Memberikan pelayanan sesuai kopetensi dan standart Puskesmas
2. Peningkatan SDM yang professional
3. Meningkatkan pengetahuan dan peran serta masyarakat dibidang kesehatan.
4. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku bersih dan sehat
5. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai sesuai standart.
TATA NILAI
Menjadikan Puskesmas Kebonarum lebih baik dalam melaksanakan pelayanan yang

bermutu lebih profesional
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS KEBONARUM
Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai institusi public wajib menyusun

susunan organisasi yang bertujuan untuk memperkuat program
/ kegiatan yang telah direncanakan;
pelaksanaan program dapat terlaksana dengan berhasil guna

Pertama;
4. Peraturan Presiden No.29 Tahun 2014 Tentang Sistem
Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah;

n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Pengendalian Dokumen
Puskesmas Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG STRUKTUR

ORGANISASI PUSKESMAS

keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

Tentang : Struktur Organisasi Puskesmas Kebonarum
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS KEBONARUM
KEPALA PUSKESMAS
PMK No. 75 TAHUN 2014
KA. SUBAG TU
1. KEPEGAWAIAN
2. RUMAH TANGGA
3. KEUANGAN
PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANA UKM ESENSIAL : UKP KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
& JEJARING FASILITAS PELAYANAN
1. Pelayaan PROMKES termasuk UKS KESEHATAN
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan KESLING
3. Pelayanan KIA-KB yangbersifat UKM 2. Pelayan Kesehatan Gigi dan Mulut. 1. Puskesmas Pembantu
4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM 3. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP 2. Puskesmas Keliling
5. Pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit. 4. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP. 3. Bidan Desa
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan 5. Pelayanan Kefarmasian 4. Jaringan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat.
6. Pelayanan Laboratorium.
PELAKSANA UKM PENGEMBANGAN :
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa

2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
3.Pelayanan Kesehatan Lansia
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS KEBONARUM
Menimbang : a. bahwa pengunjung puskesmas sebagai pengguna pelayanan

kesehatan tingkat pertama perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban sebagai pengguna;

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN

KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS KEBONARUM.
Kesatu : Hak dan kewajiban pengguna puskesmas sebagaimana tercantum

keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

Tentang : Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna puskesmas meliputi :
A. Hak dan kewajiban pelanggan Puskesmas
1. Hak pelanggan Puskesmas
a. Memeperoleh informasi mengenai persyaratan dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Kebonarum
b. Mendapat pelayanan sesuai dengan standart ,
c. Mendapatkan informasi tantang
- Penyakit yang diderita
- Tindakan medis yang dilakukan
- Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan dan cara mengatasinya
- Upaya pencegahan penyakit
- Perkiraan biaya layanan
d. Meminta konsultasi medis
e. Menyetujui atau menolak tindakan yang akan dilakukan kecuali untuk kasus KLB
dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat
f. Menyampaikan dsaran kritik dan keluhan berkaitan dengan pelayanan
dipuskesmas Kebonarum.
2. Kewajiban pelanggan
a. Membawa kartu identitas dan kartu asuransi ( BPJS, KIS )jika punya
b. Membawa kartu berobat
c. Memberikan informasi denganjujur dan jelas saat mendaftar dan saat
mendapat pelayanan
d. Membayar biaya tindakan medis sesuai perda
e. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
f. Mentaati peraturan yangberlaku
B. Hak dan Kewajiban sasaran Puskesmas Kebonarum
Hak
 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Puskesmas
 Berhak atas kesehatan
 Memperoleh akses atau sumber daya di bidang kesehatan
 Memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,bermutu dan
terjangkau.
 Secara mandiri dan bertanggungjawab menentukan sendiri
pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya.
 Mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat
Kesehatan.
 Mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang
seimbang dan bertanggungjawab Kewajiban
 Ikut mewujudkan,mempertahankan dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, meliputi upaya
kesehatan perorangan,upaya kesehatan masyarakat dan
pembangunan berwawasan kesehatan.
 Menghormati hak orang lain dalam upaya memperoleh lingkungan
yang sehat,baik fisik,biologi maupun sosial
 Berperilaku hidup sehat untuk mewujudkan,mempertahankan dan
memajukan kesehatan yang setinggi-tingginya.
 Menjaga dan meningkatkan derajat kesehatan bagi orang lain yang
menjadi tanggungjawabnya.
 Mematuhi aturan yang berlaku di Puskesmas Kebonarum
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
TIM PERENCANAAN PUSKESMAS KEBONARUM
Menimbang : a. bahwa agar upaya kesehatan terselenggara yang optimal

maka puskesmas harus melaksanakan manajemen secara
professional;
pelaksanaan upaya kesehatan berhasil dengan baik perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum;

Pertama;

n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Perencanaan Tingkat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKSMAS TENTANG TIM

PERENCANA TINGKATBPUSKESMAS KEBONARUM
keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

Nomor : 009/KAPUS/II/2016.
Tentang : Tim Perencanaan Puskesmas
TIM PERENCANAAN PUSKESMAS
No Nama Jabatan Kedudukan

Dalam Tim
1. Daryanto,S.Sos. Ka Sub Bag TU Ketua
2. Suratman, Am,Gz Pengelola Barang / Jasa Sekretaris
3. Rochmi Setyowati, Koordinator UKP Anggota

Am.Keb.
4. Saptaningsih, SKM. Koorditaor UKM Anggota
5. Dr. Dessy Kurnia Sari Upaya Pengobatan Anggota
6. Kristina Koordinator Program Promkes Anggota

Widiyawati,Am.KL. dan Kesehatan Lingkungan
7. Rochmi Koordinator Program KIA Anggota

Setyowati,Am.Keb.
8. Suratman, Am.Gz. Koordinator Program Gizi Anggota
9. Sih Murni, AMK. Koordinator Program P2P Anggota
10. Merry Irawati, Amd.Farm. Penanggungjawab Unit Anggota

Kefarmasian
11. Suratman, Am.Gz Bendahara Barang Anggota
Pada tanggal : 05 Januari 2016
dr. BEKTI WAHYUNI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS KEBONARUM
Menimbang : a. bahwa

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR

MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS

keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PUSKESMAS KEBONARUM
Menimbang : a. bahwa dalam kelangsungan pelayanan perlu dilakukan

pendelegasian tugas wewenang saat Kepala Puskesmas ada
dinas luar
pelaksanaan pelayanan dapat berdaya guna dan berhasil
guna perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Kebonarum;

Pertama;
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Penilaian Kinerja PNS
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PUSKESMAS KEBONARUM.
Kesatu : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud apabila

Kepala Puskesmas Dinas luar tugas kegiatan dilaksanakan/
dihendel sementara oleh Ka. Subag. TU dengan ketentuan
sebagai berikut:
Kedua : a. Di beri kewenangan mewakili melaksanakan tugas,

pertemuan/ rapat, koordinasi lintas sektoral bila
diperlukan.
b. Menghendel tugas-tugas lain untuk memperlancar
kegiatan Puskesmas Kebonarum
c. Tindak dibenarkan mengambil Kebijakan Kepala
Puskesmas selama diberi tugas sementara.
Ketiga : Surat keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
Nomor : 009.A/KAPUS/II/2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KEGIATANPUSKESMAS KEBONARUM
Menimbang : a. bahwa dalam kelangsungan pelayanan perlu dilakukan

pendelegasian tugas wewenang saat Dokter ada dinas luar;

pelaksanaan pelayanan dapat berdaya guna dan berhasil
guna perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas
Kebonarum;

Pertama;
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN

PENDELEGASIAN WEWENANG KEGIATAN PUSKESMAS
KEBONARUM.

Keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada diktum

Kesatu adalah Penedelegasian wewenang dokter kepada
perawat dan bidan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Perawat dan bidan yang telah menguasai tindakan

tersebut
b. Berlaku di wilayah kerja puskesmas
c. Penanggung jawab atas proses dan resiko tindakan ada
pada dokter pemberi delegasi wewenang.
Ketiga : Surat keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI KARYAWAN PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

harus sesuai tugasnya dibidangyan masing-masing sesuai
fungsinya;
pelaksanaan pekerjaan dapat berhasil sesuai fungsinya perlu

Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG URAIAN

TUGAS POKOK DAN FUNGSI KARYAWAN PUSKESMAS
KEBONARUM
Kesatu :
Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam
Kedua : keputusan ini.
Surat keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
PENGELOLAAN SDM PUSKESMAS
( Klinis dan Non Klinis )

fungsinya;

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

PENGELOLAAN SDM PUSKESMAS KEBONARUM

keputusan ini.
Kedua :
dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
TUPOKSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA DAN PELAKSANA PUSKESMAS

fungsinya dan tanggung jawab;

Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TUPOKSI

PENANGGUNG JAWAB UPAYA DAN PELAKSANA
PUSKESMAS
Kesatu :
Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam
Kedua : keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
ALUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan kegiatan diperlukan komunikasi

yang baik agar mendapatkan pelayanan yang prima juga perlu
sebuah koordinasi yang baik pula;

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ALUR

KOMUNIKASIN DAN KOORDINASI PUSKESMAS KEBONARUM

keputusan ini.
Kedua :
dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa melaksanakan pekerjaan diperlukan pengelolaan

manajemen yang harus dilakukan dengan baik;

Pertama;
MEMUTUSKAN

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS KEBONARUM

keputusan ini.
Kedua :
dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
TIM PENGELOLA KEUANGAN PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa kelancaran penggunaan kegiatan yang memerlukan

dana diperlukan pengelola agar pelaksanaa kegiatan sesuai
yang diharapkan;

Pertama;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENGELOLA

KEUANGAN PUSKESMAS KEBONARUM.
Kesatu : Kegiatan Pengelolaan Keuangan dilaksanakan sebagaimana

tersebut dalam lampiran Keputusan yang merupakan bagian tak
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

dr. Bekti Wahyuni
Lampiaran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum

Tentang : Tim Pengelola Keuangan
TIM PENGELOLA KEUANGAN
NO NAMA JABATAN
1. drg. ISTI KEN UTAMI Penanggung Jawab
2. drg. ISTI KEN UTAMI Pelaksana Bendahara JKN
3. A. KRISNA BETI Pelaksana Bendahara Penerima

4. SAPTANINGSIH, SKM Pelaksana Bendahara Pengeluaran
5. K. WIDIYAWATI, Am. KL Pelaksana Bendahara BOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
TIM PENGELOLA BARANG PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa untuk memperlancar dalam rangka menunjang kegiatan
diperlukan pengelolaan inventaris Puskesmas ;
pelaksanaan pekerjaan dapat berhasil sesuai kebutuhan perlu

Pertama;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Pengolaan Aset
MEMUTUSKAN

INVENTARIS PUSKESMAS KEBONARUM
Kesatu : Menunjuk Tim Pelaksana Inventaris Barang agar pengelolaan

pemeliharaan sarana dan prasaran Puskesmas dapat
dilaksanakan.
Kedua :
Kegiatan pengelolaan inventaris dilaksanakan sebagaimana
tersebut dalam lampiran Keputusan yang merupakan bagian tak
Ketiga :
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
dr. Bekti Wahyuni
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Nomor : 016/ KAPUS/II/2016
Tentang : Tim Pengelola Barang Inventaris
TIM PENGELOLA BARANG
NO NAMA JABATAN
1. SURATMAN,Am. Gz Penanggung Jawab
2. AGUS SRI RAHARJO, AMK. Pelaksana Pemeliharaan Alkes
3. ARI KUNCORO Pelaksana Pemeliharaan Sarpras
4. F.A.EFFENDI HARYOTO Pelaksana Pemeliharaan Kendaraan Ambulan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
TIM MUTU PUSKESMAS

fungsinya;

Pertama;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Mutu Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM MUTU

PUSKESMAS KEBONARUM.
Kesatu : Kegiatan Tim Mutu dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam

keputusan ini.
Kedua :
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

dr. Bekti Wahyuni

Nomor : 017 / KAPUS/II / 2016
Tentang : Tim Mutu Puskesmas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di

Puskesmas Kebonarum, perlu ditentukan kebijakan mutu
pelayanan;
b. bahwa untuk melaksanakan kebijakan mutu maksud tersebut
point a, perlu ditetapkan wakil manajemen mutu;
c. bahwa untuk melaksanakan hal tersebut pada point a dan
point b tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Kebonarum

Pertama;
5. Peraturan Bupati Klaten No. .......................... tentang Standar
pelayanan minimal pada UPT BLUD Puskesmas Kebonarum;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

MUTU DI PUSKESMAS KEBONARUM.

keputusan ini.


dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
FASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan di

wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat di
b. bahwa dalam fasilitasi pembangunan yang berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat , diperlukan survey
mawas diri, perencanaan , monitoring, dan evaluasi program;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG FASILITASI

PERAN SERTA MASYARAKAT.

keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam pengelolaan dan pelaksanaan program harus

sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, di
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, maka
harus ada acuan peraturan , kebijakan, kerangka acuan, dan
prosedur yang didokumentasikan;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu

Pertama;
MEMUTUSKAN

PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL

keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB AMBULAN PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan yang terpadu ambulan tidak

terpisahkan khususnya dalam pelayanan gawat darurat pra
rumah sakit
Pertama;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Penilaian Prestasi Kerja
PNS Puskesmas Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENANGGUNG

JAWAB AMBULAN.

keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
KEPUTUSAN
TENTANG
PENGELOLA LINGKUNGAN PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengelola risiko lingkungan fisik dimana

staf bekerja di Puskesmas Kebonarum, memerlukan
perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif oleh
petugas yang kompeten;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum
Pertama;
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga
Sanitarian;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Penilaian Prestasi Kerja
MEMUTUSKAN

LINGKUNGAN

keputusan ini.


dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
TATA GRAHA 5R PUSKESMAS
Menimbang : c. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

KEPUTUSAN
TENTANG
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS
Menimbang : e. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
f. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.
dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
INDIKATOR KINERJA / MUTU PUSKESMAS
Menimbang : g. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
h. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Penilaian Kenirja Prestasi
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN ORIENTASI KARYAWAN BARU PUSKESMAS
Menimbang : i. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
j. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Disiplin PNS Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN KARYAWAN PUSKESMAS
Menimbang : k. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
l. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Disiplin PNS Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
PENDELEGASIAN TUGAS PUSKESMAS
Menimbang : m. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
n. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.


dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PUSKESMAS
Menimbang : o. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
p. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
TIM PENANGANAN KELUHAN PUSKESMAS
Menimbang : q. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
r. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar
Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

KEPUTUSAN
TENTANG
TIM SURVEI PUSKESMAS
Menimbang : s. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
t. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
JADWAL RETENSI ARSIP PUSKESMAS
Menimbang : u. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
v. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
SISTEM KEARSIPAN PUSKESMAS
Menimbang : w. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
x. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS
Menimbang : y. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
z. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Displin PNS Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN PENGGUNA PUSKESMAS
Menimbang : aa. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn
fungsinya;
bb. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PUSKESMAS
Menimbang : cc. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
dd. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
STANDART MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
Menimbang : ee. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
ff. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.


dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB INSTALASI TELEKOMUNIKASI PUSKESMAS
Menimbang : gg. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
hh. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB INSTALASI LISTRIK PUSKESMAS
Menimbang : ii. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
jj. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni

KEPUTUSAN
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
Menimbang : kk. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
ll. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.
dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
TIM AKREDITASIPUSKESMAS
Menimbang : mm. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh

karayawn harus sesuai tugasnya dibidangyan masing-masing
sesuai fungsinya;
nn. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
101. Peraturan Bupati Nomor 28 tahun 2011 tentang Tata
Naskah;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
TIM PTP PUSKESMAS
Menimbang : oo. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
pp. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Naskah;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Perencanaan Tingkat
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
TUPOKSI MASING-MASING KARYAWAN PUSKESMAS
Menimbang : qq. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
rr. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Naskah;
n AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Penilaian Kinerja Prestasi
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS
Menimbang : ss. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn
fungsinya;
tt. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Naskah;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN UKP PUSKESMAS
Menimbang : uu. bahwa melaksanakan pekerjaan yang dikerja oleh karayawn

fungsinya;
vv. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a. agar

Pertama;
Naskah;
MEMUTUSKAN


keputusan ini.

dr. Bekti Wahyuni
KEPUTUSAN

Nomor : 001 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
VISI DAN MISI PUSKESMAS
Menimbang : a bahwa visi dan misi merupakan landasan dasar bagi suatu
.
organisasi
b bahwa puskesmas merupakan sarana pelayanan publik harus

. mempunyai arah dan tujuan yang jelas dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat
Mengingat : 1 UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
.
2 UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

.

. Puskesmas.

Kebonarum;
MEMUTUSKAN

VISI DAN MISI PUSKESMAS
Kesatu : Visi dan misi puskesmas sebagaimana tercantum dalam

ini

KEPALA PUSKESMAS EBONARUM,

dr. BEKTI SAYEKTI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS KEBONARUM
TENTANG : VISI DAN MISI PUSKESMAS
VISI
Menjadikan Puskesmas dengan pelayanan bermutu dan professional menuju

masyarakat Kebonarum yang sehat dan mandiri.
MISI
1. Memberikan pelayanan sesuai kopetensi dan standart Puskesmas
2. Peningkatan SDM yang professional
3. Meningkatkan pengetahuan dan peran serta masyarakat dibidang kesehatan.
4. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku bersih dan sehat
5. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai sesuai standart.
KEPALA PUSKESMAS EBONARUM,
dr. BEKTI SAYEKTI

KEPUTUSAN
Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
JENIS DAN WAKTU PELAYANAN

Menimbang ; a bahwa Puskesmas sebagai sarana pelayanan publik dalam

. bidang kesehatan memberikan pelayanan yang bersifat
promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif.
b bahwa pelayan kesehatan yang dilaksanakan oleh puskesmas
. adalah pelayanan terpadu dan paripurna
Mengingat : 1 UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

.
2 UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

.

. Puskesmas.
4 Surat edaran Bupati Klaten No. 800/599/2010 Tanggal 30

. Maret Tahun 2011Tentang Jam Kerja PNS di lingkungan
Pemda Klaten.
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

JENIS DAN WAKTU PELAYANAN
Kesatu : Jenis dan waktu pelayanan sebagaimana tercantum dalam

ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.
dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016.
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS

Menimbang : a bahwa pengguna puskesmas sebagai konsumen sarana

. pelayanan kesehatan di Puskesmas perlu mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajibannya.
b bahwa informasi tentang hak dan kewajiban pengguna
. Puskesmas bertujuan agar pengguna Puskesmas dapat
bertindak sebagai konsumen yang mematuhi aturan yang
berlaku di puskesmas
Mengingat : 1 UU RI 8 Tahun 1999 Perlindungan Konsumen
.
2 UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

.
3 UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan..
.

. Puskesmas.

Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN

KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
Kesatu : Hak dan kewajiban pengguna puskesmas sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah
dari keputusan ini

dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
STANDART MUTU PELAYANAN

Menimbang : a bahwa puskesmas sebagai sarana pelayanan publik wajib

. memberikan pelayanan prima kepada masyarakat.
b bahwa untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
. berorientasi kepada kepuasan pelanggan perlu ditetapkan
standart mutu pelayanan.
Mengingat : 1 UU RI 8 Tahun 1999 Perlindungan Konsumen
.
2 UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

.
3 UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan..

.

. Puskesmas.

Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG STANDART

MUTU PELAYANAN
Kesatu : Standart mutu pelayanan sebagaimana tercantum dalam lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisah dari keputusan ini.
Kedua : Standart mutu ini merupakan pedoman dalam memberikan

pelayana kesehatan kepada masyarakat
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

dr. BEKTI WAHYUNI

KEPUTUSAN
Nomor : 025 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
INDIKATOR KINERJA / MUTU
Menimbang : a. bahwa Institusi penyelenggara pelayanan publik wajib
menyusun Indicator kinerja / mutu yang bertujuan untuk
mengevaluasi kegiatan / program yang telah direncanakan;
Mengingat : 1. UU RI 8 Tahun 1999 Perlindungan Konsumen
3. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan..
4. Peraturan Presiden No.29 Tahun 2014 Tentang Sistem

Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah
5. KepMenKes RI Nomor 828 Tahun 2008 Tentang SPM Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas.
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR

KINERJA / MUTU
Kesatu : Indikator kinerja / mutu sebagaimana tercantum pada lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisah dari keputusan ini.

dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
Nomor : 026 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal,
maka puskesmas harusmelaksanakan manajemen dengan
baik;
b. bahwa salah satu bagian dari manajamenpuskesmas adalah
penyusunan perencanaan di tingkat puskesmas.
Mengingat : 1. UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

Puskesmas;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS KEBONARUM
Kesatu : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari surat
keputusan ini.
Kedua : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas bertanggungjawab kepada

Kepala Puskesmas.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

dr. BEKTI WAHYUNI

Nomor : 002 / KAPUS/ II /2016
Tentang : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
No Nama Jabatan Kedudukan Dalam

Tim
1. dr.Bekti Wahyuni Kepala Puskesmas Penanggungjawab
2. Daryanto, S.Sos Ka Sub Bag TU Ketua
3. Sri Handayani, Am.Keb Bidan Sekretaris
4. Drg. Isti Ken Utami Penanggungjawab UKP Anggota
5. Daryanto, S.Sos Penanggungjawab Admen Anggota
6. Saptaningsih, SKM. Penanggungjawab UKM Anggota
7. Kristina Widiyawati,Am.KL Pelaksana Program Prom Kes Anggota
8. Saptaningsih, SKM. Pelaksana Program Kes Ling Anggota
9. Rochmi Setyowati,Am.Keb. Pelaksana Program KIA Anggota
10 Suratman,Am.Gz Pelaksana Program Gizi Anggota

.
11 Sih Murni, AMK Pelaksana Program P2P Anggota

.
12 Merry Irawati, Amd Farm Pelaksana Unit Kefarmasian Anggota

.
13 Nuning W,AmAK Pelaksana Unit Laboratorium Anggota

.
14 Suratman, Am. Gz Bendahara Barang Anggota

.
dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
TENTANG
AMBULAN PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam suatu sistem pelayanan kesehatan terpadu, peran
ambulan khususnya dalam pelayanan gawat darurat pra rumah
sakit merupakan suatu sistem yang sangat dibutuhkan dan
diperlukan dalam mengurangi timbulnya korban;
pelaksanaan pekerjaan sesuai fungsinya perlu menetapkan
keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum;
Mengingat : 1. UU RI No.24 Tahun 2007 Tentang Penanggulangan Bencana
3. Kepmenkes No.143/Menkes-Kesos/SK/II/2001 Tentang

Standarisasi Kendaraan Pelayanan Medis;
Puskesmas;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

AMBULAN PUSKESMAS
Kesatu : Ketentuan penggunaan ambulan sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari surat keputusan ini

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.
dr. BEKTI WAHYUNI

Nomor : 027 / KAPUS / II / 2016
Tentang : Ambulan Puskesmas
TENTANG AMBULAN PUSKESMAS
Spesifikasi Mobil minibus kijang dengan no polisi AD 9592 HC;
Penggunaan  Pengangkutan penderita yang tidak memerlukan

perawatan khusus/ tindakan darurat untuk
menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan
timbul kegawatan selama dalam perjalanan.
 Melaksanakan salah satu upaya pelayanan medik di
lapangan, digunakan sebagai ambulans transport,
BUKAN sebagai mobil jenazah
Petugas Pengemudi
 Mempunyai SIM yang masih berlaku

 Sehat jasmani dan rohani dan mampu mengontrol emosi
 Tidak dalam pengaruh narkoba dan obat-obatan
berbahaya
Paramedis
1 (satu) perawat dengan kemampuan PPGD
Sarana Medis  Tabung oksigen dengan peralatannya

 Alat penghisap cairan/lendir
 Peralatan medis PPGD
 Obat-obatan sederhana, cairan infus secukupnya
Tata tertib  Hak-hak khusus memperbolehkan pengemudi ambulans
berkendara untuk tidak mematuhi peraturan ketika ambulans
digunakan untuk respon emergency atau untuk
transportasi pasien darurat. Ketika ambulans tidak dalam
respon emergency, maka peraturan yang berlaku bagi
setiap pengemudi kendaraan non-darurat, juga berlaku
untuk ambulans.
 Bila sangat dibutuhkan boleh menghidupkan sirine
 Selama berangkat ke tujuan dan pulang, lampu rotator
boleh dihidupkan
 Kecepatan kendaraan kurang dari 40 km di jalan biasa,
80 km di jalan bebas hambatan
dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
Nomor : 028 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
AUDIT INTERNAL

Menimbang : a. bahwa untuk memantau penerapan standart mutu yang telah

ditetapkan dengan efektif dan efisien perlu dibentuk tim audit
internal;
b. bahwa hasil dari audit internal diperlukan untuk usaha
perbaikan dan peningkatan sistem manajemen mutu;
c. bahwa untuk memaksimalkan kegiatan tersebut dalam poin a,
b, perlu ditetapkan sebuah Keputusan Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktek Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

AUDIT INTERNAL
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan dari audit internal adalah membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi
dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil
analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan,
pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.
Pasal 2
TIM AUDIT INTERNAL
Susunan Tim Audit Internal adalah sbb :
Ketua :
Sekretaris :
Anggota : 1.
2.
3.
Pasal 3
TUGAS TIM AUDIT INTERNAL
Menentukan sasaran, cakupan, metode audit, rencana kerja dan jadwal pelaksanaan
audit.
Mengembangkan checklist dan questioner serta standar penilaian yang akan digunakan
dalam audit;
Melakukan pemeriksaan / sudit secara objektif ke unit kerja tersebut, mereview
pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang
digunakan, melakukan wawancara dan pengamatan kepada staf/karyawan untuk
pembuktian / verifikasi;
Melakukan peninjauan ke masing – masing unit yang diambil untuk langkah
pembuktian/verifikasi;
Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya.
Pasal 4
LAIN-LAIN
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 5 Februari 2016
dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKES MAS KEBONARUM
Nomor : 029 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Menimbang : a. bahwa dalam akreditasi puskesmas dokumen merupakan

bukti otentik dari pelaksanaan kegiatan puskesmas;
b. bahwa sistem pendokumentasian dokumen merupakan unsur
penting dalam menentukan keberhasilan akreditasi
puskesmas
Mengingat : 1. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

Puskesmas;
Dokter dan Dokter Gigi;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan dari pengendalian dokumen adalah :
1. Memastikan bahwa dokumen yang dibutuhkan tersedia bagi personil

yang membutuhkan.
2. Mengatur penyusunan,distribusi dan cara memelihara dokumen
3. Mengatur penarikan dan pemusnahan dokumen yang dudah tidak
dipergunakan lagi.
Pasal 2
PENANGGUNGJAWAB
Penanggungjawab dari pengendalian dokumen adalah penanggungjawab administrasi

dan manajemen puskesmas, yaitu Ka Sub Bag Tata Usaha.
Pasal 3
PEMBUATAN DOKUMEN
Pembuatan dokumen akreditasi puskesmas Kebonarum wajib menaati sistem
pengendalian dokumen sbb :
1. Kop / header
1.1. Kebijakan
Sesuai dengan Perbup No.28 Thaun 2011 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBONARUM
Alamat : Jl.Nila Pluneng Kebonarum Klaten
Tlp. 0272 3356211
1.1.1. Terdapat logo Pemerintah Daerah Kab.Klaten dan
Alamat serta no telepon Puskesmas Kebonarum
1.1.2. Huruf Arial size 12 dan dicetak tebal
1.2. Pedoman, Panduan,Kerangka Acuan Program, Kerangka Acuan

Kegiatan dan SOP
JUDUL DOKUMEN
Nomor 01/AD-AK/2016
DIN.KES Terbit ke 01
UPTD
KAB. No. Revisi 00
KLATEN PUSK.
SOP Tgl. Berlaku 01 / 01 / 2016
KEBONARUM
Halaman 1-3
Ditetapkan Kepala UPTD Tanda tangan Ka.Puskesmas dr.BEKTI WAHYUNI
Puskesmas Kebonarum NIP.

196306071989102002
2. Pemberian kode
2.1. Nama dokumen
Kebijakan : kode SK
Pedoman : kode Ped
Panduan : kode Pand
Kerangka Acuan Program : kode KAP
Kerangka Acuan Kegiatan : kode KAK
Standart Operasional Prosedur : kode SOP
2.2. Kelompok dokumen

Kelompok Admen : 01
Kelompok UKM : 02
Promkes : 02.1
Kesling : 02.2
KIA : 02.3
Gizi : 02.4
P2P : 02.5
Kelompok UKP : 03
3. Sistim penomoran dokumen

3.1. Kebijakan
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Sistim penomoran dokumen kebijakan berpedoman kepada Perbup No.28 Tahun
2011 Tentang Tata Naskah Dinas.
3.2. Pedoman/Panduan/KAP/KAK/SOP
No Dokumen : Kode dok /kel dok /no urut
No Revisi :
Tanggal Terbit : tgl berlaku dokumen
Halaman : hal ke ... dari jml hal
Pasal 4
PENERBITAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN
i. Dokumen dapat diterbitkan apabila sudah mendapat pengesahan

dari kepala puskesmas
ii. Dokumen didistribusikan kepada semua pihak yang

berkepentingan dengan mengisi formulir bukti penerimaan dokumen
Pasal 5
PENYIMPANAN DOKUMEN
i. Dokumen asli disimpan di administrasi dan manajemen puskesmas

ii. Dokumen salinan disimpan di unit pelayanan atau penanggungjawab/pelaksana
kegiatan sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan
Pasal 6
REVISI DOKUMEN
Apabila Dokumen terdapat perubahan dalam implementasi dapat dilakukan perubahan

dengan tata cara sbb :
i. Penanggungjawab / pelaksana kegiatan mengisi formulir usulan revisi

ii. Permohonan revisi disetujui oleh tim mutu
iii. Revisi ditulis pada lembar rekaman historis perubahan
Pasal 7
PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
i. Dokumen yang sudah mengalami perubahan sebanyak 5x dan dinyatakan

sudah tidak update, dilakukan penarikan dokumen untuk dilakukan penerbitan
ulang
ii. Tim mutu menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dengan
menggunakan formulir bukti penarikan dokumen.
iii. Salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dimusnahkan dan dicatat dalam
formulir berita acara pemusnahan dokumen.
Pasal 8
LAIN - LAIN
i. Keputusan ini dilengkapi dengan standart operating prosedur yang mengatur

langkah-langkah secara terperinci prosedur pengendalian dokumen
ii. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : di Kebonarum
dr. bekti wahyuni
KEPUTUSAN
Nomor : 030 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
CUTI PEGAWAI

Menimbang : a. bahwa cuti merupakan hak pegawai.
b. bahwa terdapat beberapa peraturan yang mengatur cuti
pegawai berdasarkan status kepegawaian di puskesmas.
Mengingat : 1. UU RI Nomor 8 Tahun 1974 Tentang Pokok-pokok

Kepegawaian;
2. UU RI Nomor 24 Tahun 1976 Tentang Cuti PNS;
3. PerMenKes Nomor 7 Tahun 2013 Tentang Pedoman
Pengangkatan dan penempatan Dokter dan Bidan Sebagai
Pegawai Tidak Tetap;

Kebonarum;
MEMUTUSKAN

CUTI PEGAWAI
BAB I
KETENTUAN UMUM
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disingkat dengan PNS adalah

pegawai yang telah memenuhi syarat yang ditentukan, diangkat oleh pejabat
yang berwenang dan diserahi tugas dalam suatu jabatan negeri, atau diserahi
tugas negara lainnya, dan digaji berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. Pegawai Tidak tetap,yang selanjutnya disingkap PTT adalah pegawai yang

diangkat untuk jangka waktu tertentu guna melaksanakan tugas pemerintahan
dan pembangunan yang bersifat teknis operasional dan administrasi sesuai
dengan kebutuhan dan kemampuan organisasi
3. Cuti adalah keadaan tidak masuk kerja yang diijinkan dalam jangka waktu
tertentu oleh pejabat yang berwenang
BAB II
CUTI PEGAWAI
Bagian I
JENIS CUTI
Cuti terdiri dari :
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti bersalin
5. Cuti karena alasan penting
6. Cuti diluar tanggungan negara
Pasal 1
CUTI TAHUNAN
1. Pegawai yang telah bekerja sekurang-kurangnya 1 ( satu ) tahun secara terus
menerus berhak atas cuti tahunan.
2. Lamanya cuti tahunan selama 12 ( duabelas ) hari kerja per tahun termasuk cuti
Bersama
3. Cuti tahunan tidak dapat dipecah-pecah hingga jangka waktu yang kurang dari 3
( tiga ) hari kerja.
4. Untuk mendapatkan cuti tahunan pegawai ybs mengajukan permintaan secara
tertulis kepada pejabat yang berwenang.
5. Cuti tahunan diberikan secara tertulis oleh pejabat yang berwenang memberikan
Cuti.
6. Cuti bersama dalam rangka hari libur keagamaan diatur tersendiri dengan.
Keputusan Bersama Menteri PAN, Menteri Agama, dan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi.
Cuti bersama PNS merupakan bagian dari cuti tahunan PNS sebagaimana diatur
dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1976. Sebelum atau sesudah
pelaksanaan cuti bersama, PNS tidak diperkenankan mengambil cuti tahunan,
kecuali alasan lain diluar cuti tahunan.
7. Selama menjalankan cuti tahunan pegawai ybs menerima gaji penuh.
Pasal 2
CUTI BESAR
1. Cuti besar hanya berlaku untuk PNS
2. PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya 6 ( enam ) tahun secara terus

menerus berhak atas cuti besar yang lamanya 3 ( tiga ) bulan
3. PNS yang menjalani cuti besar tidak berhak lagi atas cuti tahunannya dalam
tahun yang bersangkutan.
4. Untuk mendapatkan cuti besar, PNS yang bersangkutan mengajukan permintaan
secara tertulis kepada pejabat yang berwenang.
5. Cuti besar diberikan secara tertulis oleh pejabat yang berwenang memberikan
Cuti.
6. Cuti besar dapat digunakan oleh PNS ybs untuk memenuhi kewajiban agama.
7. Cuti besar dapat ditangguhkan pelaksanaannya apabila ada kepentingan dinas
Mendesak.
8. Selama menjalankan cuti besar,PNS ybs menerima gaji penuh.
Pasal 3
CUTI SAKIT
1. Pegawai yang sakit selama 1 (satu) - 2 (dua) hari berhak atas cuti sakit dengan
ketentuan ybs harus memberitahu kepada atasannya secara lesan/tertulis
2. Pegawai yang sakit lebih dari 2 (dua) hari berhak atas cuti sakit dengan
melampirkan surat keterangan dokter
3. Selama menjalankan cuti sakit pegawai ybs menerima gaji penuh
4. Cuti sakit dicatat dalam buku catatan cuti sakit oleh pejabat yang mengurus
kepegawaian
Pasal 4
CUTI BERSALIN PNS WANITA

1. PNS wanita berhak atas cuti bersalin untuk persalinan anakpertama,kedua dan
Ketiga.
1. Persalinan anak keempat dst PNS wanita diberikan cuti diluar tanggungan negara
2. Lamanya cuti bersalin tersebut dalam ayat 1 dan 2 adalah 1(satu) bulan sebelum
dan 2 (dua) bulan sesudah persalinan
3. Untuk mendapatkan cuti bersalin,PNS wanita ybs mengajukan permintaan secara
tertulis kepada pejabat yang berwenang.
4. Cuti bersalin diberikan secara tertulis oleh pejabat yang berwenang
5. Selama menjalankan cuti bersalin PNS wanita ybs menerima gaji penuh
Pasal 5
CUTI BERSALIN PTT WANITA
1. PTT wanita berhak atas cuti bersalin selama 40 (empat puluh ) hari kalender,
setelah bertugas paling sedikit selama 1 (satu) tahun.
2. Untuk mendapatkan cuti bersalin,PTT wanita ybs mengajukan permintaan
secara tertulis kepada pejabat yang berwenang.
3. Cuti bersalin diberikan secara tertulis oleh pejabat yang berwenang.
4. Selama menjalankan cuti bersalin PTT wanita ybs menerima gaji penuh.
Pasal 6
CUTI KARENA ALASAN PENTING
1. Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting adalah cuti karena :
a. Salah seoarang dari keluarga inti ( Bapak/ibu kandung, Bapak/ibu mertua,
menantu,anak ) sakit keras atau meninggal dunia
b. Melangsungkan perkawinan pertama
2. Lamanya cuti karena alasan penting ditentukan oleh pejabat yang berwenang
dengan mempertimbangkan kepentingan dinas.
Pasal 7
CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
1. Cuti di luar tanggungan negara hanya berlaku untuk PNS.
2. PNS yang telah bekerja sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun secara terus
menerus karena alasan penting dan mendesak dapat diberikan cuti diluar
tanggungan negara.
4. Cuti di luar tanggungan negara dapat diberikan untuk paling lama 3 (tiga) tahun
5. Selama menjalankan cuti diluar tanggungan negara PNS ybs tidak berhak
menerima penghasilan dari negara
BAGIAN II
Pasal 8
LAIN-LAIN
1. Pegawai yang sedang menjalankan cuti tahunan,cuti besar dan cuti karena
alasan penting dapat dipanggil kembali bekerja apabila ada kepentingan dinas
yang mendesak.
2. Dalam hal terjadi sebagai dimaksud dalam ayat 1 maka jangka waktu cuti yang
belum dijalankan tetap menjadi hak pegawai ybs.
3. Segala macam cuti dapat ditangguhkan apabila pemerintah menganggap perlu
Pasal 9
Pada tanggal : 2 Januari 2016
dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
DISIPLIN PEGAWAI

Menimbang : a. bahwa disiplin merupakan kewajiban pegawai
b. bahwa berdasarkan pertimbangan di atas perlu ditetapkan surat

keputusan tentang disiplin pegawai
Mengingat : 1. UU RI Nomor 8 Tahun 1974 Tentang Pokok-pokok
Kepegawaian
1. PP Nomor 53 Thaun 2010 Tentang Disiplin PNS
2. PerMenKes Nomor 7 Tahun 2013 Tentang Pedoman

Pengangkatan dan penempatan Dokter dan Bidan Sebagai
Pegawai Tidak Tetap
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

DISIPLIN PEGAWAI
BAB I
KETENTUAN UMUM
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Pegawai adalah semua pegawai yang bekerja di Puskesmas Kebonarum tanpa

memandang status kepegawaiannya, diangkat oleh pejabat yang berwenang dan
diserahi tugas kedinasan digaji berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
2. Disiplin adalah kesanggupan pegawai untuk menaati kewajiban dan menghindari
larangan yang ditentukan dalam peraturan, dan apabila tidak ditaati atau
melakukan pelanggaran akan dijatuhi hukuman disiplin.
3. Pelanggaran disiplin adalah setiap ucapan,tulisan atau perbuatan pegawai yang
tidak menaati kewajiban dan/atau melanggar larangan ketentuan disiplin baik
yang dilakukan di dalam maupun di luar jam kerja.
4. Hukuman disiplin adalah hukuman yang dijatuhkan kepada pegawai karena
melanggar peraturan disiplin.
5. Pejabat pembina kepegawaianan adalah Kepala Sub Bag Tata Usaha.
BAB II
KEWAJIBAN DAN LARANGAN
Pasal 1
KEWAJIBAN
1. Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945
2. Menaati segala ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Melaksanakan tugas kedinasan dengan penuh pengabdian,kesadaran dan
Tanggungjawab.
4. Mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan sendiri,seseorang
dan/atau golongan.
5. Memegang rahasia jabatan.

6. Bekerja dengan jujur,tertib,cermat dan bersemangat untuk kepentingan
Negara.
7. Melaporkan dengan segera kepada atasannya apabila mengetahui ada hal
yang dapat membahayakan atau merugikan negara.
8. Masuk kerja dan menaati ketentuan jam kerja.
9. Menggunakan dan memelihara barang-barang milik negara dengan sebaik-
Baiknya.
10. Memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada masyarakat.
11. Membimbing bawahannya dalam melaksanakan tugas.
12. Memberikan kesempatan kepada bawahan untuk mengembangkan karier.
13. Menaati peraturan kedinasan yang ditetapkan oleh pejabat yang berwenang.
Pasal 2
LARANGAN
2. Menyalahgunakan wewenang.
3. Menjadi perantara untuk mendapatkan keuntungan pribadi dan/atau orang lain
dengan menggunakan kewenangan orang lain.
4. Tanpa izin pemerintah menjadi pegawai atau bekerja untuk negara lain.
5. Memiliki,menjual,membeli,menggadaikan,menyewakan atau meminjamkan
barang-barang baik bergerak atau tidak bergerak,dokumen atau surat berharga
milik negara secara tidak sah.
6. Melakukan kegiatan bersama dengan atasan,teman sejawat,bawahan atau
orang lain di dalam maupun di luar lingkungan kerjanya dengan tujuan untuk
keuntungan pribadi,golongan atau pihak lain yang secara langsung atau tidak
langsung merugikan negara.
7. Menerima hadiah atau suatu pemberian apa saja dari siapapun juga yang
berhubungan dengan jabatan atau pekerjaannya.
BAB III
HUKUMAN DISIPLIN
1. Hukuman disiplin dijatuhkan oleh pejabat yang berwenang berdasar status

kepegawaian pegawai sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Hukuman disiplin bagi PNS yang melanggar ketentuan jam kerja adalah sbb:
NO Tidak Masuk Tingkat Jenis Hukuman

Hukuman
1 5 Hari Kerja Ringan Teguran lisan
2 6 – 10 Hari Kerja Ringan Teguran tertulis
3 11 – 15 Hari Kerja Ringan Pernyataan tidak puas secara

tertulis
4 16 – 20 Hari Kerja Sedang Penundaan kenaikan gaji berkala

selama 1 (satu) tahun
5 21 – 25 Hari Kerja Sedang Penundaan kenaikan pangkat

selama 1 (satu) tahun
6 26 – 30 Hari Kerja Sedang Penurunan pangkat setingkat lebih

rendah selama 1 (satu) tahun
7 31 – 35 Hari Kerja Berat Penurunan pangkat setingkat lebih

rendah selama 3 (tiga) tahun
8 36 – 40 Hari Kerja Berat Pemindahan dalam rangka

penurunan jabatan setingkat lebih
rendah
9 41 – 45 Hari Kerja Berat Pembebasan dari jabatan bagi PNS

yang menduduki jabatan struktural
atau fungsional tertentu
10 > 46 Hari Kerja Berat Pemberhentian dengan hormat

tidak atas permintaan sendiri atau
pemberhentian tidak dengan
hormat sebagai PNS
BAB IV
dr. BEKI WAHYUNI

KEPUTUSAN
Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN

PELAKSANA DAN PENERIMA MANFAAT PELAYANAN PUBLIK

Menimbang : a. Karyawanan sebagai pelaksana pelayanan publik di

puskesmas perlu memahami hak dan kewajibannya, agar
dapat memberikanpelayanan prima kepada masyarakat
b. Masyarakat sebagai penerima manfaat pelayanan yang
diberikan oleh puskesmas perlu memahami hak dan
kewajibannya sebagi konsumen
Mengingat : : 1. UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

Puskesmas.
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

HAK DAN KEWAJIBAN PELAKSANA DAN PENERIMA MANFAAT
PELAYANAN PUBLIK
Bab I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
DEFINISI
1. Pelayanan publik adalah kegiatan atau rangkaian kegiatan dalam rangka

pemenuhan kebutuhan pelayanan sesuai dengan peraturan perundangan
bagi setiap warga negara dan penduduk atas barang,jasa dan/atau pelayanan
administrasi yang disediakan oleh penyelenggara pelayanan publik.
2. Puskesmas merupakan pelayanan publik yang meberikan jasa pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
3. Pelaksana pelayanan publik yang selanjutnya disebut pelaksana adalah

pejabat,karyawan,petugas dan setiap orang yang bekerja di dalam organisasi
penyelenggara yang bertugas melaksanakan tindakan atau serangkaian
tindakan pelayanan publik.
4. Penerima manfaat pelayanan publik adalah seluruh pihak, baik warga negara
maupun penduduk sebagai orang- perseorangan, kelompok, maupun badan
hukum yang berkedudukan sebagai penerima manfaat pelayanan publik, baik
secara langsung maupun tidak langsung.
5. Hak adalah sesuatu yang mutlak dimiliki dan penggunaannya tergantung
kepada yang bersangkutan
6. Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN PELAKSANA PELAYANAN PUBLIK
Pasal 2
HAK
1. Memperoleh imbalan yang layak sesuai dengan pekerjaan dan

tanggungjawabnya yang diatur dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
2. Berhak atas cuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
3. Berhak atas pensiun sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Memperoleh sarana prasarana untuk melaksanakan tugas dengan optimal.
5. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standart operating prosedur yang telah ditetapkan.
6. Mendapatkan informasi yang lengkap dan jujur dari masyarakat sebagai
penerima manfaat pelayanan kesehatan yang diberikan oleh puskesmas.
Pasal 3
KEWAJIBAN
1. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila ,UUD-RI 1945,NKRI dan

Pemerintah.
2. Menaati segala ketentuan peraturan perundang- undangan.
3. Melaksanakan tugas kedinasan yang dipercayakan kepadanya dengan penuh
pengabdian, kesadaran, dan tanggung jawab
4. Mengutamakan kepentingan negara daripada kepentingan sendiri, seseorang,
dan /atau golongan;
5. Memegang rahasia jabatan yang menurut sifatnya atau menurut perintah harus
dirahasiakan;
6. Bekerja dengan jujur, tertib, cermat, dan bersemangat untuk kepentingan
negara;
7. Melaporkan dengan segera kepada atasannya apabila mengetahui ada hal yang
dapat membahayakan atau merugikan negara atau Pemerintah terutama di
bidang keamanan, keuangan dan materiil;
8. Masuk kerja dan menaati jam kerja
9. Melaksanakan tugas sesuai dengan standart operating prosedur yang telah
ditentukan
10. Menggunakan dan memelihara barang- barang milik negara dengan sebaik-
baiknya;
11. Memberikan pelayanan sebaik – baiknya kepada masyarakat;
12. Membimbing bawahan dalam melaksanakan tugas;
13. Memberikan kesempatan kepada bawahan untuk mengembangkan karier;
14. Menaati peraturan kedinasan yang ditetapkan oleh pejabat yang berwenang.
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN PENERIMA MANFAAT PELAYANAN PUBLIK
Pasal 4
HAK
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Kebonarum.
2. Berhak atas kesehatan
3. Memperoleh akses atau sumber daya di bidang kesehatan
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,bermutu dan terjangkau
5. Secara mandiri dan bertanggungjawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan
yang diperlukan bagi dirinya
6. Mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat kesehatan.

7. Mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan
bertanggungjawab
8. Memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan
pengobatan yang telah maupun yang akan diterimanya dari tenaga kesehatan
9. Mendapatkan kerahasiaan tentang penyakit yang diderita.
10. Meminta pendapat dokter lain (second opinion ).
Pasal 5
KEWAJIBAN
1. Ikut mewujudkan,mempertahankan dan meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi-tingginya, meliputi upaya kesehatan perorangan,upaya
kesehatan masyarakat dan pembangunan berwawasan kesehatan.
1. Menghormati hak orang lain dalam upaya memperoleh lingkungan yang
sehat,baik fisik,biologi maupun sosial
2. Berperilaku hidup sehat untuk mewujudkan,mempertahankan dan memajukan
kesehatan yang setinggi-tingginya.
3. Menjaga dan meningkatkan derajat kesehatan bagi orang lain yang menjadi
tanggungjawabnya.
4. Turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial.
5. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
6. Mematuhi instruksi dan petunjuk dari petugas kesehatan
7. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang sudah diterima.
8. Mematuhi aturan yang berlaku di Puskesmas Kebonarum
BAB III
dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
Nomor : 002 / KAPUS / II 2016
TENTANG
PERATURAN INTERNAL

Menimbang : a. Agar penyelenggaraan pelayanan dapat berjalan dengan

efektif,efisien, berkualitas serta dapat dipertanggungjawabkan
secara hukum perlu diatur dengan peraturan internal
puskesmas
b. Peraturan internal ini bersifat mengikat untuk seluruh
karyawan puskesmas
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Mengingat : 1. UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
2. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan..

631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal 25 April 2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff By Laws ) di RS
Puskesmas.
Dokter dan Dokter Gigi
AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Disiplin PNS Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

PERATURAN INTERNAL
BAB I
KETENTUAN UMUM
Peraturan Internal Puskesmas adalah Keputusan dari kepala puskesmas yang

mengatur rumah tangga Puskesmas baik yang bersifat medis teknis maupun
administrasi.
BAB II
PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
Manajemen Puskesmas adalah rangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara

sistematik agar pelayanan di Puskesmas dapat berjalan secara efektip dan efesien.
Seluruh kegiatan Manajemen Puskesmas tersebut terdiri dari
perencanaan,pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung
jawaban merupakan satu keseatuan yang saling terkait dan berkesinambungan.
Pasal 1
PERENCANAAN
1. Kepala puskesmas membentuk Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

2. Perencanaan tingkat puskesmas disusun melalui 4 tahap yaitu :
i. Tahap persiapan
ii. Tahap analisa situasi
iii. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
iv. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
3. Penyusunan perencanaan tingkat puskesmas berdasarkan kepada PEDOMAN
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
Pasal 2
PELAKSANAAN DAN PENGENDALIAN
1. Pelaksanaan dan pengendalian manajemen puskesmas dilakukan melalui

lokakarya mini baik lintas program maupun lintas sektoral
2. Lokakarya mini dilaksanakan berdasarkan PEDOMAN PELAKSANAAN

LOKAKARYA MINI PUSKESMAS
Pasal 3
PENGAWASAN,PENGENDALIAN DAN PENILAIAN
1. Pengawasan, pengendalian dan penilaian puskesmas bertujuan untuk
1). Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu

kegiatan serta manajemen Puskesmas pada akhir tahun kegiatan.
2). Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun berdasarkan
urutan peringkat kategori kelompok Puskesmas.
3). Mendapatkan informasi analisis kinerja Puskesmas dan bahan

masukan dalam penyusunan rencana kegiatan Puskesmas dan dinas
kesehatan kabupaten/ kota untuk tahun yang akan datang.
2. Penilaian puskesmas dilaksanakan setiap tahun dengan berpedoman pada
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
BAB III
TATA TERTIB KERJA
Pasal 4
JAM KERJA
1. Wajib menaati jam kerja dan melaksanakan apel pagi / siang sesuai dengan
Surat Edaran Bupati Klaten No.800/599/10 Tanggal 30 Maret 2011
 Senin – Kamis : Jam 07.15 WIB – 14.15 WIB
 Hari Jum’at : Jam 07.15 WIB – 11.00 WIB
 Hari Sabtu : Jam 07.15 WIB – 13.00 WIB
2. Apabila tidak masuk kerja atau tidak mengikuti apel pagi / siang harus
memberitahukan kepada pejabat yang berwenang melalui mekanisme yang
berlaku.
3. Apabila meninggalkan tugas pada waktu jam dinas karena ada keperluan agar
mengisi buku ijin meninggalkan tugas.
Pasal 5
PAKAIAN DINAS DAN ATRIBUT PAKAIAN DINAS
1. Menggunakan pakaian dinas sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Klaten

No.065 / 1154 /2013 Tanggal 7 November 2013
 Hari Senin dan Selasa : Pakaian Dinas Harian warna kheki

 Hari Rabu : Pakaian motif lurik tradisional
 Hari Kamis : Pakaian motif batik khas Klaten
 Hari Jum’at : Pakaian olah raga, apabila ada acara
dinas menggunakan pakaian motif batik
 Hari Sabtu : Pakaian motif batik
 Setiap tanggal 17 : Pakaian seragam KORPRI
Catatan : Bagi karyawati yang berjilbab, memakai kerudung polos dan

warna disesuaikan dengan pakaian dinas.
2. Menggunakan atribut pakaian dinas sesuai dengan Peraturan Bupati Klaten

No.65 Tahun 2008, Tanggal 28 November 2008
 Papan nama : Dada sebelah kanan

 Lambang ASN : Dada sebelah kiri
Warna merah : Golongan I
Warna Hitam : Golongan II
Warna biru : Golongan III
Warna kuning : Golongan IV
 Tanda pengenal : Disematkan pada pakaian dinas
 Sepatu : Warna hitam
 Ikat pinggang ( pria ) : Warna hitam
Pasal 6
CUTI
Cuti pegawai diatur tersendiri pada surat keputusan kepala puskesmas tentang cuti
pegawai
Pasal 7
DISIPLIN
Peraturan tentang disiplin karyawan diatur tersendiri pada surat keputusan kepala
puskesmas tentang disiplin pegawai
BAB IV
ETIKA PELAYANAN
1. Etika pelayanan adalah Pelayanan Kesehatan profesional yang tanggap atas

kebutuhan masyarakat atas pelayanan kesehatan yang baik dan benar.
2. Untuk memberikan pelayanan kesehatan yang beretika pegawai puskesmas
harus mempunyai kemampuan :
a) Mengindentifikasi atau mengenal emosi dirinya sendiri serta memahami

hubungan antara emosi, pikiran dan tindakan
b) Mengelola emosi, bahwa seseorang harus dapat mengatur perasaannya
agar perasaannya tersebut dapat terungkap dengan baik dan benar.
c) Memotivasi diri dengan sikap optimis dan berpikir positif

d) Berempati kepada pengunjung puskesmas.
e) Membina hubungan yang baik dengan pengunjung puskesmas
3. Selama memberikan pelayanan kepada pasien : :
a) Dilarang menggunakan ponsel

b) Menjawab panggilan telepon dapat dilakukan segera setelah selesai
memberikan pelayanan.kepada pasien
c) Melakukan kegiatan-kegiatan lain yang tidak ada kaitannya dengan
pelayanan kepada pengunjung
BAB V
PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG
Pasal 8
PELIMPAHAN TUGAS
1. Jenis tugas yang dilimpahkan bersifat non medis teknis

2. Sifat tugas yang dilimpahkan :
2.1. Rutin
2.2. Insidentil dan urgen
3. Pelimpahan tugas yang bersifat rutin diberikan oleh :
3.1. Penanggungjawab program kepada pelaksana program
3.2. Pelaksana program kepada Pembina Desa
4. Pelimpahan tugas yang bersifat insidentil dan urgen diberikan oleh :
4.1. Kepala Puskesmas kepada pejabat struktural 1 tingkat di bawahnya, yaitu
Ka Sub Bag TU
4.2. Kepala Puskesmas kepada penanggungjawab/pelaksana program sesuai
dengan tupoksinya
5. Pegawai yang mendapat pelimpahan tugas agar segera melaksanakan tugas
dan melaporkannya kepada pemberi tugas.
Pasal 8
PELIMPAHAN WEWENANG
1. Jenis wewenang yang dilimpahkan bersifat medis teknis

2. Sifat wewenang yang dilimpahkan :
2.1. Rurin
2.2. Insidentil
3. Pelimpahan wewenang yang bersifat rutin :
3.1. Diberikan oleh Dokter kepada perawat / bidan kepada paramedis di
jaringan puskesmas yaitu puskesmas pembantu dan PKD
3.2. Pelimpahan wewenang diberikan secara tertulis dengan Surat
Pelimpahan Wewenang
4. Pelimpahan wewenang yang bersifat insidentil di Puskesmas induk :
4.1. Diiberikan oleh dokter kepada perawat, apabila dokter berhalangan hadir
4.2. Diberikan oleh dokter gigi kepada perawat gigi, apabila dokter gigi
berhalangan hadir
4.3. Pelimpahan wewenang pada point 4.1 dan 4.2 diberikan secara tertulis
dengan Surat Pelimpahan Wewenang
Pasal 9
HAK DAN KEWAJIBAN DOKTER/DOKTER GIGI
Hak
1. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
standar profesi dan standar operasional prosedur
2. Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional
prosedur
3. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya
4. Menerima imbalan jasa
Kewajiban
2. Memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan standar operasional

prosedur serta kebutuhan medis
3. Membuat rekam medis pasien
4. Apabila tidak tersedia alat kesehatan atau tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan / pengobatan / tindakan, wajib merujuk pasien ke dokter / sarana
kesehatan lain yang lebih mampu.
5. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan setelah

pasien itu meninggal dunia
6. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin
ada orang lain yang mampu melakukannya
7. Memberikan wewenang kepada paramedis dengan surat pelimpahan wewenang
apabila berhalangan hadir
8. Mengikuti perkembangan ilmu kedokteran
Pasal 10
KENDALI MUTU
1. Pelayanan kesehatan kepada pasien harus memperhatikan mutu pelayanan,

berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektivitas tindakan, kesesuaian
dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
2. Pelayanan kesehatan berpedoman kepada standart operating prosedur yang
sudah ditetapkan
Pasal 11
EFISIENSI ANGGARAN
1. Penggunaan anggaran di puskesmas sesuai dengan petunjuk teknis
penggunaan anggaran berdasarkan sumber dana yang ada
2. Penggunaan anggaran baik untuk operasional puskesmas maupun
pelaksanaan program digunakan seefektif dan seefisien mungkin .
3. Hal-hal yang dilakukan untuk membantu efisiensi anggaran adalah :
3.1. Penghematan penggunaan listrik, dengan mematikan sarana prasarana
elektronik bila tidak digunakan
3.2. Penggunaan listrik untuk penerangan dilaksanakan secara
proporsional dengan hanya menghidupkan lampu penerangan
pada tempat/ruang yang benar-benar diperlukan, atau saat
melaksanakan tugas, serta lampu penerangan halaman gedung
kantor pada malam hari secara terbatas. Ruang kerja yang
memperoleh akses cahaya alami, seoptimal mungkin dimanfaatkan
dan mengurangi penggunaan penerangan listrik.
3.3. Penghematan penggunaan BBM untuk ambulan

Ambulan hanya digunakan untuk rujukan pasien ke rumah sakit dan
operasional puskesmas.
3.4. Penghematan penggunaan air.
3.5. Penghematan penggunaan kertas
Penggunaan kertas hanya digunakan untuk kepentingan dinas dan untuk
konsep dapat memanfaatkan kertas bekas.
BAB V

dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
TENTANG

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan UKM sesuai dengan kebutuhan
masyarakat,maka perlu disusun perencanaan puskesmas
berdasarkan analisa kesehatan masyarakat
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akese terhadap
pelayanan,informasi dan memberikan umpan balik,maka

perlu
disusun kebijakan akses masyarakat terhadap puskesmas
c. bahwa agar kinerja UKM puskesmas dapat ditingkatkan
secara berkesinambungan,maka perlu disusun kebijakan

evaluasi program UKM puskesmas dengan indikator kinerja
yang jelas
d. bahwa penyelenggaraan UKM puskesmas dapat dilaksanakan
sesuai dengan kebutuhan dan sesuai dengan pedoman dan
ketentuan perunda-undangan,maka perlu disusun kebijakan
pengelolaan UKM puskesmas
Mengingat : 1. UU RI No 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Sampah
3. UU RI No 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan

Pengelolaan Lingkungan Hidup
5. UU RI No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
6. PP No 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan
7. Peraturan Pemerintah RI No 33 Tahun 2012 Tentang

Pemberian ASI Eksklusif
8. Peraturan Pemerintah No 66 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
Lingkungan
9. KepMenKes RI No 1116 Tahun 2003 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan
10 KepMenKes RI No 1479 Tahun 2003 Tentang Pedoman

Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit
Menular Dan Penyakit Tidak Menular Terpadu
11 KepMenKes No 1193 Thaun 2004 Tentang Kebijakan Nasional

Promosi Kesehatan

. Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas
13 KepMenKes RI No. 741 Tahun 2008 Tentang Standart Pelayanan

. Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan HIV
15 PerMenKes RI No 155 Tahun 2010 Tentang Penggunaan KMS

Bagi Balita
16 PerMenKes RI No 374 Tahun 2010 Tentang Pengendalian Vektor
17 PerMenKes No 492 Tahun 2010 Tentang Persyaratan Kualitas

Air Minum
18 PerMenKes RI No 736 Tahun 2010 Tentang Tata Laksana

Pengawasan Kualitas Air Minum
19 PerMenkes RI No 1501 Tahun 2010 Tentang Jenis Penyakit

Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah Dan Upaya
Penanggulangannya
20 PerMenKes No 1096 Tahun 2011 Tentang Higiene Sanitasi Jasa

Boga
21 Kemenkes RI,Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan

. Lingkungan,Tahun 2012,Modul Tatalaksana Standart Penumonia
22 PerMenKes RI No 2 Tahun 2013 Tentang KLB Keracunan

. Pangan
23 PerMenKes RI No 42 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan

. Imunisasi
24 PerMenKes RI No 65 Tahun 2013 Tentang Pedoman

Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan
25 PerMenKes No 45 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan
Surveilans Kesehatan
26 PerMenKes RI No.82 Tahun 2014 Tentang Penanggulangan
Penyakit Menular
27 PerMenKes RI No 23 Tahun 2014 Tentang Upaya Perbaikan Gizi
.
28 PerMenKes RI No 41 Tahun 2014 Tentang Pedoman Gizi

Seimbang
29 PerMenKes RI No13 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan Di Puskesmas
30 Dirjen Bina Gizi dan KIA Tahun 2014, Kemenkes RI,Pedoman
. Pelayanan Gizi di Puskesmas

. Puskesmas
32 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.46 Tahun 2015 Tentang

Akreditasi FKTP
Memperhatik 1. Pedoman Puskesmas Kebonarum Nomor 001/ADM-
an : AKRED/II/2016/ tentang Pedoman Manual Mutu Puskesmas
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan UKM sebagaimana tercantum

keputusan ini

Ditetapkan : Di Klaten Utara

dr. BEKTI WAHYUNI

Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
Tentang : Kebijakan Penyelenggaraan UKM
D. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, meliputi :

1. Program Promosi Kesehatan
 Penyuluhan kesehatan pada masyarakat
 SMD dan MMD
 Survei PHBS rumah tangga
 Survei PHBS institusi pendidikan
 Survei PHBS tempat ibadah
 Pembinaan pengobatan tradisional
 Pembinaan poskestren
 Refreshing kader kesehatan
 UKS
2. Program Kesehatan Lingkungan
 Inspeksi sanitasi rumah
 Inspeksi sarana air bersih
 Pengawasan TTU
 Pengawasan TPM
 Pengawasan industri rumah tangga
 Pengawasan TP3
 Pengambilan sampel air minum
 Pemeriksaan jajanan anak sekolah
 Pengawasan sekolah sehat
3. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

 P2 Penyakit Menular
 P2 Penyakit Tidak Menular

4. Program KIA yang bersifat UKM
 Klas ibu hamil
 Klas balita
 Posyandu balita
 Posyandu lansia
 Kesehatan reproduksi remaja
5. Program gizi yang bersifat UKM
 Pemantauan tumbuh kembang balita
 Survei anemia ibu hamil
 Survei anemia balita
 Monitoring garam yodium
 Kampanye kadarzi
E. Kebijakan Perencanaan, Akses dan Evaluasi Kinerja UKM
1. Perencanaan tiap-tiap UKM disusun berdasarkan analisa kebutuhan
masyarakat dan mengacu pada pedoman, panduan,kerangka acuan
program,kerangka acuan kegiatan serta standart operating prosedur yang
ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi maupun
Kabupaten, serta Kepala Puskesmas
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan melalui
SMD,MMD,kegiatan survei lain,kotak saran,maupun temu muka dengan
tokoh masyarakat dan sasaran program
3. Perencanaan tiap-tiap UKM harus diintregasikan dalam perencanaan
puskesmas, baik dalam perencanaan lima tahunan,RUK dan RPK
4. Umpan balik dari masyarakat digunakan baik dalam penyusunan rencana,
maupun untuk perubahan rencana yang disusun.
5. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM dilakukan sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat,perubahan regulasi dan perubahan teknologi
6. Permasalahan dan hambatan dalam penyelenggaraan masing-masing UKM
harus diidentifikasi,dianalisa dan ditindaklanjuti dengan mengikuti siklus
PDCA dalam bentuk upaya perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi
perbaikan.
7. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM harus direncanakan,dilaksanakan dan
dievaluasi
8. Untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap kegiatan UKM,jadwal
pelaksanaan kegiatan harus disepakati dan diinformasikan pada
sasaran,lintas program dan lintas sektor terkait.
9. Sasaran kegiatan UKM berhak mendapatkan akses yang mudah dan tepat
waktu, berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan UKM.
10. Sasaran UKM,lintas program dan lintas sekto terkait harus mendapat
informasi tentang kegiatan masing-masingUKM,tujuan,tahapan dan jadwal
pelaksanaan.
11. Akses masyarakat dan sasaran UKM harus dievaluasi
12. Masyarakat dan sasarn UKM berhak menyampaikan keluhan dan umpan
balik melalui media komunikasi : sms, kotak saran, dan pertemuan dengan
tokoh masyarakat maupun forum komunikasi yang lain misalnya pertemuan
kader posyandu yang dilaksanakan rutin setiap bulan, pertemuan PKK atau
dasa wisma dll.
13. Umpan balik masyarakat wajib ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan
harus diinformasikan kepada masyarakat
14. Kinerja masing-masing UKM harus dievaluasi ,dianalisa dan ditindaklanjuti
dalam bentuk perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi perbaikan
harus diinformasikan kepada masyarakat.
F. Kebijakan Penyelenggaraan UKM
1. Penanggungjawab UKM harus memenuhi persyaratan kompetensi yang

ditetapka oleh Kepala Puskesmas.
2. Analisa kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggungjawab.
a. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindak lanjut
untuk memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan.
3. Penanggungjawab dan pelaksana UKM yang baru wajib mengikuti program
orientasi.
4. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang
disepakati dan rencana yang disusun.
5. Kepala puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada
penanggungjawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan.
6. Penanggungjawab UKM wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada
pelaksana UKM
7. Penanggungjawab UKM wajib melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program dan litas sektor terkait.
8. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifkkasi resiko yang
mungkin terjadi terhadap lingkungan dan dilakukan upaya untuk mencegah
dan/atau meminimalisasi akibat dari resiko yang terjadi.
9. Dalam penyelenggaraan UKM dilakukan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran.
Pemberdayaan masyarakat dimulai dengan keterlibatan masyarakat
dalam menyampaikan kebutuhan,keluhan,umpan balik,aktif dalam
pelaksanaan kegiatan sampai dengan pengembangan kegiatan UKM.
10. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM,penanggungjawab dan pelaksana

dipandu oleh uraian tugas yang jelas yang dikaji secara rutin minimal
setahun sekali.
11. Lintas program dan lintas sektor terkait harus diidentifikasi untuk tiap
UKM dengan kejelasan tugas dan peran masing-masing.
13. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan monitoring dan

evaluasi kinerja UKM
14. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis
terhadap laporan kegiatan UKM,supervisi oleh kepala puskesmas maupun
penanggungjawab UKM dan pertemuan monitoring kegiatan UKM oleh
penanggungjawab UKM
15. Evaluasi kinerja UKM secara periodik dilakukan minimal 2x setahun
16. Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan kegiatan
17. Hak dan kewajiban sasaran adalah :
Hak
 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Puskesmas Klaten Utara.
 Berhak atas kesehatan
 Memperoleh akses atau sumber daya di bidang kesehatan
 Memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,bermutu dan
terjangkau.
 Secara mandiri dan bertanggungjawab menentukan sendiri
pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya.
 Mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat
Kesehatan.
 Mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang
seimbang dan bertanggungjawab Kewajiban
 Ikut mewujudkan,mempertahankan dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, meliputi upaya
kesehatan perorangan,upaya kesehatan masyarakat dan
pembangunan berwawasan kesehatan.
 Menghormati hak orang lain dalam upaya memperoleh lingkungan
yang sehat,baik fisik,biologi maupun sosial
 Berperilaku hidup sehat untuk mewujudkan,mempertahankan dan
memajukan kesehatan yang setinggi-tingginya.
 Menjaga dan meningkatkan derajat kesehatan bagi orang lain yang

menjadi tanggungjawabnya.
 Mematuhi aturan yang berlaku di Puskesmas Kebonarum
Pada tanggal: 5 Pebruari 2016

dr. BEKTI WAHYUNI
KEPUTUSAN
Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
TENTANG

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan UKP dilaksanakan sesuai dengan

kebutuhan pasien
b. bahwa penyelenggaraan UKP dilaksanakan dengan
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
c. Bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan penyelenggaraan UKP
di
Puskesmas Kebonarum
Mengingat 1. UU RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. PerMenKes RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
3. PerMenKes RI No 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi FKTP

Kebonarum;
MEMUTASKAN

Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan UKP sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari keputusan ini

dr. BEKTI WAHYUNI

Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
Tentang : Kebijakan Penyelenggaraan UKP
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
13. Pelayanan Rawat Jalan

14. Pelayanan Gawat Darurat
15. Pemeriksaan Umum
16. Pemeriksaan Gigi
18. Konsultasi Gizi
19. Konsultasi Kesehatan Lingkungan
20. Pelayanan Obat
23. Pemeriksaan TBC
24. Pemeriksaan keur kesehatan (Pendidikan, Pekerjaan,
calon Pengantin dan Kesehatan Haji)
A. Penyelenggaraan UKP di Puskesmas Kebonarum meliputi :

KEPUTUSAN
TENTANG
TIM REAKSI CEPAT PUSKESMAS

Menimbang : bahwa dalam suatu sistem pelayanan kesehatan terpadu, peran

ambulan khususnya dalam pelayanan gawat darurat pra rumah
sakit merupakan suatu sistem yang sangat dibutuhkan dan
diperlukan dalam mengurangi timbulnya korban
Mengingat : 1. UU RI No.24 Tahun 2007 Tentang Penanggulangan Bencana;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.1653 Tahun 2005 Tentang

Pedoman Penanganan Bencana Bidang Kesehatan;
Puskesmas;
Kebonarum;
MEMUTUSKAN

REAKSI CEPAT PUSKESMAS
Kesatu : Ketentuan penggunaan ambulan sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari surat
keputusan ini

dr. BEKTI WAHYUNI

Nomor : 002 / KAPUS / II / 2016
Tentang : Ambulan Puskesmas
TENTANG AMBULAN PUSKESMAS
Spesifikasi Mobil minibus kijang dengan no polisi AD
Penggunaan  Pengangkutan penderita yang tidak memerlukan

perawatan khusus/ tindakan darurat untuk
menyelamatkan nyawa dan diperkirakan tidak akan
timbul kegawatan selama dalam perjalanan.
 Melaksanakan salah satu upaya pelayanan medik
di lapangan
 Digunakan sebagai ambulans transport, BUKAN
sebagai mobil jenazah
Petugas Pengemudi
 Mempunyai SIM yang masih berlaku

 Sehat jasmani dan rohani dan mampu mengontrol
emosi
 Tidak dalam pengaruh narkoba dan obat-obatan
berbahaya
Paramedis
1 (satu) perawat dengan kemampuan PPGD
Sarana Medis  Tabung oksigen dengan peralatannya

 Alat penghisap cairan/lendir
 Peralatan medis PPGD
 Obat-obatan sederhana, cairan infus secukupnya
Tata tertib  Hak-hak khusus memperbolehkan pengemudi
berkendara ambulans untuk tidak mematuhi peraturan ketika
ambulans digunakan untuk respon emergency atau
untuk transportasi pasien darurat. Ketika ambulans
tidak dalam respon emergency, maka peraturan
yang berlaku bagi setiap pengemudi kendaraan
non-darurat, juga berlaku untuk ambulans.
 Bila sangat dibutuhkan boleh menghidupkan sirine
 Selama berangkat ke tujuan dan pulang, lampu
rotator boleh dihidupkan
 Kecepatan kendaraan kurang dari 40 km di jalan
biasa, 80 km di jalan bebas hambatan
dr. BEKTI WAHYUNI

JENIS PELAYANAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JENIS PELAYANAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KOMITMEN KARYAWAN PUSKESMAS KEBONARUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KOMITMEN

Kesatu : Dalam melaksanaakan mutu pelayanan Puskesmas perlu

KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM,

dr. Bekti Wahyuni

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum

Kepala Puskesmas beserta staf Puskesmas Kebonarum BERKOMITMEN

Saptaningsih, SKM Suratman, Am.Gz Sri sulistiyawati, AMK Daryanto, S.Sos

K.Widiyawati, AKL A. Krisna Beti Siswantiningsih F.A. Effendi Haryoto

Sri Hartati Mulyadi Semi Ota Priyani,Am.Keb Vitria Ratnasari, SE

Mulyadi B Ary Kuncoro

dr. BEKTI WAHYUNI

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

Memperhatika : 1. Pedoman Puskesmas Kebonarum Nomor 001/ADM-

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS

Kesatu : Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam

Kedua : Surat keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM,

dr. Bekti Wahyuni

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM,

dr. BEKTI WAHYUNI

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan UKM sesuai dengan

b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akese

c. bahwa agar kinerja UKM puskesmas dapat ditingkatkan

d. bahwa penyelenggaraan UKM puskesmas dapat

e. Berdasarkan Kebijakan Penyelenggara UKM perlu

Mengingat : 1. UU RI No 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Sampah

2. UU RI N0 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik

3. UU RI No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

4. PP No 27 Tahun 2012 Tentang Izin Lingkungan

5. Peraturan Pemerintah RI No 33 Tahun 2012 Tentang

11 PerMenKes RI No 374 Tahun 2010 Tentang Pengendalian

12 PerMenKes No 492 Tahun 2010 Tentang Persyaratan

13 PerMenKes No 1096 Tahun 2011 Tentang Higiene Sanitasi

14 Kemenkes RI,Dirjen Pengendalian Penyakit dan

16 PerMenKes RI No 42 Tahun 2013TentangPenyelenggaraan

17 PerMenKes No 45 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan

18 PerMenKes RI No.82 Tahun 2014Tentang Penanggulangan

19 PerMenKes RI No 23 Tahun 2014 Tentang Upaya

20 PerMenKes RI No 41 Tahun 2014 Tentang Pedoman Gizi

21 Dirjen Bina Gizi dan KIA Tahun 2014, Kemenkes

23 Peraturan Menteri Kesehatan RI No.46 Tahun 2015 Tentang

Memperhatikan : 1. Pedoman Puskesmas Kebonarum Nomor 001/ADM-

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM

Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan UKM sebagaimana tercantum

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

KEPALA PUSKESMAS KEBONARUM,

dr. BEKTI WAHYUNI

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, meliputi :

1. Program Promosi Kesehatan

2. Program Kesehatan Lingkungan

3. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

4. Program KIA yang bersifat UKM