REGISTER PENERIMAAN HARIAN KASIR Page 1 of 17 Target

BULAN JANUARI 2022

Tang Kode Jumlah Kode Ket /

No Nama Pasien Nama Tindakan Nomor Karcis Tarif Nama Unit Paraf
gal Karcis Karcis Unit PERDA
12,317,500

1 1 Nawari 307 Pemasangan Infus 1 10,000 5 UGD 10,000

1 2 Hikmawati 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 8 Poli KB Poned 70,000
1 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 5 37,500 8 Poli KB Poned 7,500
1 3 Ilyas 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 2 360,000 4 Rawat Inap 180,000
1 4 Suhartina 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 3 540,000 8 Poli KB Poned 180,000
1 307 Pemasangan Infus 1 10,000 8 Poli KB Poned 10,000
1 5 Ansori 901 Pemeriksaan Luar 1 20,000 5 UGD 20,000
1 6 Sandi 303 Jahitan Luka 5-10 Jahitan 1 20,000 5 UGD 20,000
1 7 Fausi 302 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 1 15,000 5 UGD 15,000
1 8 Mahfut 1,256 EKG 1 110,000 5 UGD 110,000
1 9 Arsipa 303 Jahitan Luka 5-10 Jahitan 1 20,000 5 UGD 20,000
1 10 Mahfid 302 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 1 15,000 5 UGD 15,000
1 11 Junaidi 302 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 1 15,000 5 UGD 15,000
1 12 Yosi 901 Pemeriksaan Luar 1 20,000 5 UGD 20,000
1 13 Santoso 303 Jahitan Luka 5-10 Jahitan 1 20,000 5 UGD 20,000
1 14 Robi 302 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 1 15,000 5 UGD 15,000
1 15 Yahya 303 Jahitan Luka 5-10 Jahitan 1 20,000 5 UGD 20,000
1 - #N/A - - 1,317,500 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A
2 1 M. Basri 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 3 540,000 4 Rawat Inap 180,000
2 307 Pemasangan Infus 1 10,000 4 Rawat Inap 10,000
2 2 Px 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 5 UGD 70,000
2 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 10 75,000 5 UGD 7,500
2 3 Rio 901 Pemeriksaan Luar 1 20,000 5 UGD 20,000
2 - - #N/A - - 715,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A
3 1 Giyeh 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 5 UGD 70,000
3 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 5 37,500 5 UGD 7,500
3 2 Sawati 401 Pelayanan Pemberian Oksigen 2 20,000 5 UGD 10,000
3 902 Perawatan Jenazah 1 40,000 5 UGD 40,000
3 #N/A 167,500 10 Jumlah Setor ke Bendahara
Tang Kode Jumlah Page 2 of 17 Kode Ket /
No Nama Pasien Nama Tindakan Nomor Karcis Tarif Nama Unit Paraf
gal Karcis Karcis Unit PERDA
12,317,500
4 1 Majesi 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 4 720,000 4 Rawat Inap 180,000
4 307 Pemasangan Infus 1 10,000 4 Rawat Inap 10,000
4 2 Playa P. Al 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 5 UGD 70,000
4 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 10 75,000 5 UGD 7,500
4 3 Px 302 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 1 15,000 5 UGD 15,000
4 - - #N/A - - 890,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
5 1 Ny. Srn Wahyuni 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 8 Poli KB Poned 70,000 #N/A
5 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 5 37,500 8 Poli KB Poned 7,500 #N/A
5 - - #N/A - - 107,500 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
6 1 Fathilah 303 Jahitan Luka 5-10 Jahitan 1 20,000 5 UGD 20,000 #N/A
6 2 Nuryati 302 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 1 15,000 5 UGD 15,000 #N/A
6 - - #N/A - - 35,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
7 1 Jumali 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 4 720,000 4 Rawat Inap 180,000 #N/A
7 307 Pemasangan Infus 1 10,000 4 Rawat Inap 10,000 #N/A
7 - - #N/A - - 730,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
8 1 Haryani 302 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 1 15,000 5 UGD 15,000 #N/A
8 - - #N/A - - 15,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
9 1 Roli 303 Jahitan Luka 5-10 Jahitan 1 20,000 5 UGD 20,000 #N/A
9 2 Muhammad 901 Pemeriksaan Luar 1 20,000 5 UGD 20,000 #N/A
9 - - #N/A - - 40,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
11 1 Agustiina 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 3 540,000 3 Poli KIA/KB 180,000 #N/A
11 307 Pemasangan Infus 1 10,000 3 Poli KIA/KB 10,000 #N/A
11 1,256 EKG 1 110,000 3 Poli KIA/KB 110,000 #N/A
11 2 Hulya 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 3 540,000 3 Poli KIA/KB 180,000 #N/A
11 307 Pemasangan Infus 1 10,000 3 Poli KIA/KB 10,000 #N/A
11 - - #N/A - - 1,210,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
12 1 Yanti 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 3 540,000 4 Rawat Inap 180,000 #N/A
12 307 Pemasangan Infus 1 10,000 4 Rawat Inap 10,000 #N/A
12 - - #N/A - - 550,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
13 1 Eko 1,239 Gula 2 JPP 1 20,000 5 UGD 20,000 #N/A
13 2 Warti 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 5 UGD 70,000 #N/A
13 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 10 75,000 5 UGD 7,500 #N/A
13 - - #N/A - - 165,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
Tang Kode Jumlah Page 3 of 17 Kode Ket /
No Nama Pasien Nama Tindakan Nomor Karcis Tarif Nama Unit Paraf
gal Karcis Karcis Unit PERDA
12,317,500
15 1 Wati 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 2 360,000 8 Poli KB Poned 180,000 #N/A
15 307 Pemasangan Infus 1 10,000 8 Poli KB Poned 10,000 #N/A
15 2 Uswatun 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 1 180,000 8 Poli KB Poned 180,000 #N/A
15 702 Persalinan Normal oleh Bidan 1 600,000 8 Poli KB Poned 600,000 #N/A
15 3 By Uswatun 1,102 Pelayanan Rawat Inap Bayi ( 0 - 28 hari 1 180,000 8 Poli KB Poned 180,000 #N/A
15 4 St nurhasanah 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 8 Poli KB Poned 70,000 #N/A
15 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 5 37,500 8 Poli KB Poned 7,500 #N/A
15 - - #N/A - - 1,437,500 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
16 1 Asmawati 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 8 Poli KB Poned 70,000 #N/A
16 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 15 112,500 8 Poli KB Poned 7,500 #N/A
16 2 Muhen 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 3 540,000 4 Rawat Inap 180,000 #N/A
16 307 Pemasangan Infus 1 10,000 4 Rawat Inap 10,000 #N/A
16 3 Ny. Latifah 1,401 Radius 5 Km dari Puskesmas 1 70,000 8 Poli KB Poned 70,000 #N/A
16 1,402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km beri 10 75,000 8 Poli KB Poned 7,500 #N/A
16 - - - #N/A - - 877,500 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
26 1 Atika 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 4 720,000 4 Rawat Inap 180,000 #N/A
26 307 Pemasangan Infus 1 10,000 4 Rawat Inap 10,000 #N/A
26 - - - #N/A - - 730,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
28 1 Ny. Lailatus 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 2 360,000 8 Poli KB Poned 180,000 #N/A
28 307 Pemasangan Infus 1 10,000 8 Poli KB Poned 10,000 #N/A
28 702 Persalinan Normal oleh Bidan 1 600,000 8 Poli KB Poned 600,000 #N/A
28 2 By. Lailatus 1,102 Pelayanan Rawat Inap Bayi ( 0 - 28 hari 1 180,000 8 Poli KB Poned 180,000 #N/A
28 - - - #N/A - - 1,150,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
Tang Kode Jumlah Page 4 of 17 Kode Ket /
No Nama Pasien Nama Tindakan Nomor Karcis Tarif Nama Unit Paraf
gal Karcis Karcis Unit PERDA
12,317,500
29 1 Ny. Zaifatur 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 2 360,000 8 Poli KB Poned 180,000 #N/A
29 307 Pemasangan Infus 1 10,000 8 Poli KB Poned 10,000 #N/A
29 702 Persalinan Normal oleh Bidan 1 600,000 8 Poli KB Poned 600,000 #N/A
29 2 By. Zaifatur 1,102 Pelayanan Rawat Inap Bayi ( 0 - 28 hari 1 180,000 8 Poli KB Poned 180,000 #N/A
29 - - - #N/A - - 1,150,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A
31 1 Citra 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 3 540,000 4 Rawat Inap 180,000 #N/A
31 307 Pemasangan Infus 1 10,000 4 Rawat Inap 10,000 #N/A
31 2 Linatul 1,101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/har 2 360,000 4 Rawat Inap 180,000 #N/A
31 307 Pemasangan Infus 1 10,000 4 Rawat Inap 10,000 #N/A
31 3 P.kino 1,701 Parkir Kendaraan Roda 2 100 100,000 4 Rawat Inap 1,000 #N/A
31 - - #N/A - - 1,020,000 10 Jumlah Setor ke Bendahara #N/A #N/A

- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A

- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
Tang Kode Jumlah Page 5 of 17 Kode Ket /
No Nama Pasien Nama Tindakan Nomor Karcis Tarif Nama Unit Paraf
gal Karcis Karcis Unit PERDA
12,317,500
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
Tang Kode Jumlah Page 6 of 17 Kode Ket /
No Nama Pasien Nama Tindakan Nomor Karcis Tarif Nama Unit Paraf
gal Karcis Karcis Unit PERDA
12,317,500
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
Tang Kode Jumlah Page 7 of 17 Kode Ket /
No Nama Pasien Nama Tindakan Nomor Karcis Tarif Nama Unit Paraf
gal Karcis Karcis Unit PERDA
12,317,500
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
Tang Kode Jumlah Page 8 of 17 Kode Ket /
No Nama Pasien Nama Tindakan Nomor Karcis Tarif Nama Unit Paraf
gal Karcis Karcis Unit PERDA
12,317,500
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
- - - - #N/A - - #N/A - #N/A #N/A #N/A -
 PENUTUPAN REGISTER HARIAN KASIR
PUSKESMAS Sumberjambe
Kepala Puskesmas : drg.Ade Kusmaningsih
KASIR : Rini dwi jayanti
Bulan : Januari
JENIS PELAYANAN TARIF KET TOTAL TARIF PERDA TOTAL TARIF
PELAYANAN RAWAT JALAN UMUM/ KIA :
101 Pemeriksaan dan Pengobatan 7,000 - - 7,000 Rp -
102 Pemeriksaan ANC (Paket) 200,000 - - 200,000 Rp -
PELAYANAN RAWAT JALAN GIGI - -
201 Pencabutan Gigi Susu 6,000 - - 6,000 Rp -
202 Pencabutan Gigi Permanen 20,000 - - 20,000 Rp -
203 Pembersihan Karang Gigi 7,000 - - 7,000 Rp -
204 Tumpatan Sementara 5,000 - - 5,000 Rp -
205 Tumpatan Gigi Permanen / Susu 10,000 - - 10,000 Rp -
206 Tumpatan Gigi dengan ART 15,000 - - 15,000 Rp -
207 Tumpatan Gigi dengan Komposite dengan Sinar 30,000 - - 30,000 Rp -
208 Pelayanan Protesa Gigi : - - - - Rp -
209 a Full Protesa Gigi 1,000,000 - - 1,000,000 Rp -
210 b 1 sampai 8 gigi per rahang 250,000 - - 250,000 Rp -
211 c 9 - 16 gigi per rahang 500,000 - - 500,000 Rp -
PERTOLONGAN GAWAT DARURAT - -
301 Debridemen Luka 10,000 - - 10,000 Rp -
302 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 15,000 - 7 15,000 Rp 105,000
303 Jahitan Luka 5-10 Jahitan 20,000 - 7 20,000 Rp 140,000
304 Jahitan Luka > 10 Jahitan 25,000 - - 25,000 Rp -
305 Perawatan Luka Bakar <10% 20,000 - - 20,000 Rp -
306 Perawatan Luka Bakar >10% tidak Kompleks 35,000 - - 35,000 Rp -
307 Pemasangan Infus 10,000 - 14 10,000 Rp 140,000
308 Pemasangan Kateter 10,000 - - 10,000 Rp -
309 Pemasangan Bidai 10,000 - - 10,000 Rp -
310 Pemasangan NGT/OGT 10,000 - - 10,000 Rp -
311 Pemakaian Nebulizer (sekali pakai) 10,000 - - 10,000 Rp -
PELAYANAN PEMBERIAN OKSIGEN - -
401 Pelayanan Pemberian Oksigen 10,000 - 2 10,000 Rp 20,000
TINDAKAN MEDIS RINGAN - -
501 Tindik Daun Telinga 10,000 - - 10,000 Rp -
502 Sirkumsisi/ Sunat 100,000 - - 100,000 Rp -
503 Mengangkat Atheroma/ Lipoma/ Caplak dan Ope 80,000 - - 80,000 Rp -
504 Pemasangan/ Pencabutan IUD 100,000 - - 100,000 Rp -
505 Ekstraksi corpus alienum 25,000 - - 25,000 Rp -
506 Ekstraksi kuku 30,000 - - 30,000 Rp -
507 Incisi/ Eksisi 15,000 - - 15,000 Rp -
508 Pengambilan Pap Smear (tidak termasuk biaya 25,000 - - 25,000 Rp -
TINDAKAN MEDIS SEDANG - -
601 Pemasangan implan/susuk 100,000 - - 100,000 Rp -
602 Pencabutan implan/susuk 100,000 - - 100,000 Rp -
603 Vasektomi 350,000 - - 350,000 Rp -
604 Penanganan Komplikasi KB 125,000 - - 125,000 Rp -
PERTOLONGAN PERSALINAN DAN CURRETAGE - -
701 Persalinan Normal oleh Dokter 800,000 - - 800,000 Rp -
702 Persalinan Normal oleh Bidan 600,000 - 3 600,000 Rp 1,800,000
703 Persalinan dengan Tindakan/ Peralatan di P 950,000 - - 950,000 Rp -
704 Curretage di Puskesmas PONED 300,000 - - 300,000 Rp -
705 Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Pu 175,000 - - 175,000 Rp -
706 Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebid 125,000 - - 125,000 Rp -
707 Pemeriksaan PNC (per Kunjungan) 25,000 - - 25,000 Rp -
PENGUJIAN KESEHATAN : - -
801 Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000 - - 5,000 Rp -
802 Pemeriksaan Kesehatan Umum 10,000 - - 10,000 Rp -
803 Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (2 or 20,000 - 20,000 Rp -
804 Pemeriksaan Calon Jemaah haji - - - - Rp -
805 a Pemeriksaan Tahap I 314,000 - - 314,000 Rp -
806 b Pemeriksaan Tahap II 417,000 - - 417,000 Rp -
807 c Vaksinasi Influenza 150,000 - - 150,000 Rp -
PEMERIKSAAN VISUM ET REFERTUM &
- - - Rp -
PERAWATAN JENAZAH
901 Pemeriksaan Luar 20,000 - 4 20,000 Rp 80,000
902 Perawatan Jenazah 40,000 - 1 40,000 Rp 40,000
PELAYANAN AKUPUNTUR, AKUPRESSUR, CRIOTERAPY - - - Rp -
1001 Akupuntur Medis/Terapi 150,000 - - 150,000 Rp -
1002 Akupuntur Aestetik 150,000 - - 150,000 Rp -
1003 Akupressur (1-2 median) 50,000 - - 50,000 Rp -
1004 Akupressur (>2 median) 100,000 - - 100,000 Rp -
1005 Crioterapy 150,000 - - 150,000 Rp -
1006 IVA 25,000 - - 25,000 Rp -
TRANSFUSI DARAH : - - - Rp -
1301 Biaya Penggantian Kantong Darah - - - - Rp -
 JENIS PELAYANAN TARIF KET TOTAL TARIF PERDA TOTAL TARIF
1302 Pelayanan Transfusi Darah 30,000 - - 30,000 Rp -
JUMLAH RAWAT JALAN 38 - 2,325,000
PELAYANAN RAWAT INAP : - -
1101 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/hari 180,000 - 44 180,000 Rp 7,920,000
1102 Pelayanan Rawat Inap Bayi ( 0 - 28 hari ) per h 180,000 - 3 180,000 Rp 540,000

JUMLAH RAWAT INAP 47 - 8,460,000

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNO - -

1 Hematologi - -
1201 Hematologi Analyser 55,000 - - 55,000 Rp -
1202 Hemoglobin 25,000 - - 25,000 Rp -
1203 Leukosit 25,000 - - 25,000 Rp -
1204 LED 25,000 - - 25,000 Rp -
1205 Diffcount 25,000 - - 25,000 Rp -
1206 Trombosit 25,000 - - 25,000 Rp -
1207 PCV/Hematokrit 25,000 - - 25,000 Rp -
1208 Eritrosit 25,000 - - 25,000 Rp -
1209 Bleeding Time 20,000 - - 20,000 Rp -
1210 Clotting Time 20,000 - - 20,000 Rp -
1211 Hapusan Darah 35,000 - - 35,000 Rp -
1212 Golongan Darah 30,000 - - 30,000 Rp -
1213 Malaria 30,000 - - 30,000 Rp -
1214 Asam Urat 30,000 - - 30,000 Rp -
1215 Total Protein 30,000 - - 30,000 Rp -
2 Urine : - -
1216 Urine Lengkap 30,000 - - 30,000 Rp -
1217 Albumin 20,000 - - 20,000 Rp -
1218 Reduksi 20,000 - - 20,000 Rp -
1219 Urobilin 20,000 - - 20,000 Rp -
1220 Bilirubin 20,000 - - 20,000 Rp -
1221 Sedimen 20,000 - - 20,000 Rp -
1222 Plano Test 25,000 - - 25,000 Rp -
3 Faeces : - -
1223 Faeces Lengkap 30,000 - - 30,000 Rp -
1224 Tinja dan Benzidine Test/ Sederhan 15,000 - - 15,000 Rp -
4 Lever Function Test : - -
1225 SGOT 30,000 - - 30,000 Rp -
1226 SGPT 30,000 - - 30,000 Rp -
1227 Bilirubin Direct 30,000 - - 30,000 Rp -
1228 Bilirubin Total 30,000 - - 30,000 Rp -
1229 Albumin 30,000 - - 30,000 Rp -
1230 Globulin 30,000 - 30,000
1231 GGT 35,000 - - 35,000 Rp -
1232 Alkali Phospatase 25,000 - - 25,000 Rp -
5 Immuno Serologi : - - Rp -
1233 HbsAb 55,000 - - 55,000 Rp -
1234 HbsAg 55,000 - - 55,000 Rp -
1235 Widal 55,000 - - 55,000 Rp -
1236 Anti HIV pack 80,000 - - 80,000 Rp -
1237 Rapid Syphilis 55,000 - 55,000 Rp -
6 Gula Darah : - -
1238 Gula Darah Puasa 20,000 - - 20,000 Rp -
1239 Gula 2 JPP 20,000 - 1 20,000 Rp 20,000
1240 Gula darah acak 20,000 - - 20,000 Rp -
7 Renal Function Test : - -
1241 Creatinin 30,000 - - 30,000 Rp -
1242 Ureum 25,000 - - 25,000 Rp -
1243 Asam Urat 30,000 - - 30,000 Rp -
8 Cholesterol : - -
1244 Cholesterol Total 30,000 - - 30,000 Rp -
1245 Trigliserida 25,000 - - 25,000 Rp -
1246 HDL 25,000 - - 25,000 Rp -
1247 LDL 25,000 - - 25,000 Rp -
9 Pemeriksaan Narkoba : - -
1248 Opium 55,000 - - 55,000 Rp -
1249 Marijuana 55,000 - - 55,000 Rp -
1250 Amphetamine 55,000 - - 55,000 Rp -
1251 Methamphetamine 55,000 - - 55,000 Rp -
1252 Cocain 55,000 - - 55,000 Rp -
1253 Benzodiazepin 55,000 - - 55,000 Rp -
10 Lain - Lain : - -
1254 Analisa Sperma 50,000 - - 50,000 Rp -
1255 BTA 30,000 - - 30,000 Rp -
1256 EKG 110,000 - 2 110,000 Rp 220,000
1257 USG 50,000 - 50,000
1258 Pemeriksaan Hapusan Cairan Ureth 30,000 - - 30,000 Rp -
1259 Pemeriksaan Radiologi 110,000 - - 110,000 Rp -
1260 ICM 300,000 - - 300,000 Rp -
JUMLAH LABORAT 3 - 240,000
PELAYANAN AMBULANCE/ KENDARAAN PUSLING - -
1401 Radius 5 Km dari Puskesmas 70,000 - 9 70,000 Rp 630,000
1402 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km berikutnya 7,500 - 75 7,500 Rp 562,500
JUMLAH AMBULAN 84 - 1,192,500
 JENIS PELAYANAN TARIF KET TOTAL TARIF PERDA TOTAL TARIF

XVI. PENELITIAN DAN PENDIDIKAN : - -

1601 Profesi, S1, D4 (orang/minggu) 36,000 - - 36,000 Rp -
1602 D2, D3 (orang/minggu) 32,000 - - 32,000 Rp -
1603 SMA, SMK, D1 (orang/minggu) 25,000 - - 25,000 Rp -
JUMLAH AMBULAN - - -
TEMPAT KHUSUS PARKIR - -
1701 Parkir Kendaraan Roda 2 1,000 - 100 1,000 Rp 100,000
JUMLAH PARKIR 100 - 100,000
- -
Jumlah 272 10,857,500 12,317,500

JUMLAH BULAN INI 12,317,500

JUMLAH SAMPAI DENGAN BULAN LALU -
JUMLAH SEMUA 12,317,500
SALDO -

Mengetahui Kasir
plt.Kepala UPT Puskesmas Sumberjambe Puskesmas sumberjambe

drg. ADE KUSMANINGSIH RINI DWI JAYANTI

NIP. 19800211 200801 2 015 NIP. 19850518 201903 2 009
No Kode JENIS PELAYANAN TARIF

1 I. PELAYANAN RAWAT JALAN UMUM/ KIA :

2 101 1 Pemeriksaan dan Pengobatan 7,000
3 102 2 Pemeriksaan ANC (Paket) 200,000
4 II. PELAYANAN RAWAT JALAN GIGI :
5 201 1 Pencabutan Gigi Susu 6,000
6 202 2 Pencabutan Gigi Permanen 20,000
7 203 3 Pembersihan Karang Gigi 7,000
8 204 4 Tumpatan Sementara 5,000
9 205 5 Tumpatan Gigi Permanen / Susu 10,000
10 206 6 Tumpatan Gigi dengan ART 15,000
11 207 6 Tumpatan Gigi dengan Komposite dengan Sinar 30,000
12 208 7 Pelayanan Protesa Gigi :
13 209 Full Protesa Gigi 1,000,000
14 210 1 sampai 8 gigi per rahang 250,000
15 211 9 - 16 gigi per rahang 500,000
16 III. PERTOLONGAN GAWAT DARURAT :
17 301 1 Debridemen Luka 10,000
18 302 2 Jahitan Luka 1-4 Jahitan 15,000
19 303 3 Jahitan Luka 5-10 Jahitan 20,000
20 304 4 Jahitan Luka > 10 Jahitan 25,000
21 305 5 Perawatan Luka Bakar <10% 20,000
22 306 6 Perawatan Luka Bakar >10% tidak Kompleks 35,000
23 307 7 Pemasangan Infus 10,000
24 308 8 Pemasangan Kateter 10,000
25 309 9 Pemasangan Bidai 10,000
26 310 10 Pemasangan NGT/OGT 10,000
27 311 11 Pemakaian Nebulizer (sekali pakai) 10,000
28 IV. PELAYANAN PEMBERIAN OKSIGEN :
29 401 1 Pelayanan Pemberian Oksigen 10,000
30 V. TINDAKAN MEDIS RINGAN :
31 501 1 Tindik Daun Telinga 10,000
32 502 2 Sirkumsisi/ Sunat 100,000
33 503 3 Mengangkat Atheroma/ Lipoma/ Caplak dan 80,000
Operasi
34 504 4 Pemasangan/ Pencabutan IUD 100,000
35 505 5 Ekstraksi corpus alienum 25,000
36 506 6 Ekstraksi kuku 30,000
37 507 7 Incisi/ Eksisi 15,000
Pengambilan Pap Smear (tidak termasuk biaya
38 508 8 25,000
Laboratorium)
39 VI. TINDAKAN MEDIS SEDANG :
40 601 1 Pemasangan implan/susuk 100,000
41 602 2 Pencabutan implan/susuk 100,000
42 603 3 Vasektomi 350,000
43 604 4 Penanganan Komplikasi KB 125,000
44 VII. PERTOLONGAN PERSALINAN DAN CURRETAGE :
45 701 1 Persalinan Normal oleh Dokter 800,000
46 702 2 Persalinan Normal oleh Bidan 600,000
Persalinan dengan Tindakan/ Peralatan di
47 703 3 Puskesmas PONED 950,000
48 704 4 Curretage di Puskesmas PONED 300,000
Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di
49 705 5 175,000
PuskesmasPra
Pelayanan PONED
Rujukan pada Komplikasi
50 706 6 125,000
Kebidanan dan atau Neonatal
51 707 7 Pemeriksaan PNC (per Kunjungan) 25,000
52 VIII. PENGUJIAN KESEHATAN :
53 801 1 Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000
54 802 2 Pemeriksaan Kesehatan Umum 10,000
803 3 Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin (2 20,000
55
orang)
56 804 4 Pemeriksaan Calon Jemaah haji
57 805 Pemeriksaan Tahap I 314,000
58 806 Pemeriksaan Tahap II 417,000
59 807 Vaksinasi Influenza 150,000
60 IX. PEMERIKSAAN VISUM ET REFERTUM &
61 PERAWATAN JENAZAH :
62 901 1 Pemeriksaan Luar 20,000
63 902 2 Perawatan Jenazah 40,000
PELAYANAN AKUPUNTUR, AKUPRESSUR,
64 X. CRIOTERAPY DAN IVA :
65 1001 1 Akupuntur Medis/Terapi 150,000
66 1002 2 Akupuntur Aestetik 150,000
67 1003 3 Akupressur (1-2 median) 50,000
68 1004 4 Akupressur (>2 median) 100,000
69 1005 5 Crioterapy 150,000
70 1006 6 IVA 25,000
71 XIII. TRANSFUSI DARAH :
72 1301 1 Biaya Penggantian Kantong Darah -
73 1302 2 Pelayanan Transfusi Darah 30,000
75 XI. PELAYANAN RAWAT INAP :
76 1101 1 Pelayanan Rawat Inap Biasa/isolasi/hari 180,000
77 1102 2 Pelayanan Rawat Inap Bayi ( 0 - 28 hari ) per hari 180,000
XII. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG
79
DIAGNOSTIK LAIN :
80 1 Hematologi :
81 1201 Hematologi Analyser 55,000
82 1202 Hemoglobin 25,000
83 1203 Leukosit 25,000
84 1204 LED 25,000
85 1205 Diffcount 25,000
86 1206 Trombosit 25,000
87 1207 PCV/Hematokrit 25,000
88 1208 Eritrosit 25,000
89 1209 Bleeding Time 20,000
90 1210 Clotting Time 20,000
91 1211 Hapusan Darah 35,000
92 1212 Golongan Darah 30,000
93 1213 Malaria 30,000
94 1214 Asam Urat 30,000
95 1215 Total Protein 30,000
96 2 Urine :
97 1216 Urine Lengkap 30,000
98 1217 Albumin 20,000
99 1218 Reduksi 20,000
100 1219 Urobilin 20,000
101 1220 Bilirubin 20,000
102 1221 Sedimen 20,000
103 1222 Plano Test 25,000
104 3 Faeces :
105 1223 Faeces Lengkap 30,000
106 1224 Tinja dan Benzidine Test/ Sederhana 15,000
107 4 Lever Function Test :
108 1225 SGOT 30,000
109 1226 SGPT 30,000
110 1227 Bilirubin Direct 30,000
111 1228 Bilirubin Total 30,000
112 1229 Albumin 30,000
113 1230 Globulin 30,000
114 1231 GGT 35,000
115 1232 Alkali Phospatase 25,000
116 5 Immuno Serologi :
117 1233 HbsAb 55,000
118 1234 HbsAg 55,000
119 1235 Widal 55,000
120 1236 Anti HIV pack 80,000
121 1237 Rapid Syphilis 55,000
122 6 Gula Darah :
123 1238 Gula Darah Puasa 20,000
124 1239 Gula 2 JPP 20,000
125 1240 Gula darah acak 20,000
126 7 Renal Function Test :
127 1241 Creatinin 30,000
128 1242 Ureum 25,000
129 1243 Asam Urat 30,000
130 8 Cholesterol :
131 1244 Cholesterol Total 30,000
132 1245 Trigliserida 25,000
133 1246 HDL 25,000
134 1247 LDL 25,000
135 9 Pemeriksaan Narkoba :
136 1248 Opium 55,000
137 1249 Marijuana 55,000
138 1250 Amphetamine 55,000
139 1251 Methamphetamine 55,000
140 1252 Cocain 55,000
141 1253 Benzodiazepin 55,000
142 10 Lain - Lain :
143 1254 Analisa Sperma 50,000
144 1255 BTA 30,000
145 1256 EKG 110,000
146 1257 USG 50,000
147 1258 Pemeriksaan Hapusan Cairan Urethra dan Vagina 30,000
148 1259 Pemeriksaan Radiologi 110,000
149 1260 ICM 300,000
151 XIV. PELAYANAN AMBULANCE/ KENDARAAN PUSLING :
152 1401 1 Radius 5 Km dari Puskesmas 70,000
153 1402 2 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km berikutnya 7,500
154 XV. PELAYANAN TRANSPORTASI JENAZAH :
155 1501 1 Radius 5 Km dari Puskesmas 70,000
156 1502 2 Radius lebih 5 Km ditambah 1 Km berikutnya 7,500
158 XVI. PENELITIAN DAN PENDIDIKAN :
159 1601 1 Profesi, S1, D4 (orang/minggu) 36,000
160 1602 2 D2, D3 (orang/minggu) 32,000
161 1603 3 SMA, SMK, D1 (orang/minggu) 25,000
163 XVII. PARKIR :
164 1701 1 Parkir Kendaraan Roda 2 1,000
-
 1 Poli Umum

2 Poli Gigi
3 Poli KIA/KB
4 Rawat Inap
5 UGD
6 Laboratorium
7 Ambulance
8 Poli KB Poned
9
10 Jumlah Setor ke Bendahara