BERITA ACARA REKONSILIASI REALISASI PENERIMAAN

PUSKESMAS SUMBERJAMBE TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini, Kamis Tanggal Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, antara Sumberjambe Kabupaten Jember dengan Dinas Kesehatan telah diadakan
Rekonsiliasi Realisasi Penerimaan ( APBD ) tahun 2021 berdasarkan Surat Tanda Setoran bulan Juli dengan rincian sebagai berikut :
I. BERDASARKAN HASIL PENYERAPAN :

PENERIMAAN BERDASARKAN PUSKESMAS PENERIMAAN BERDASARKAN DINAS KESEHATAN

CEK PENERIMAAN S/D PENERIMAAN PENERIMAAN S/D PENERIMAAN S/D PENERIMAAN PENERIMAAN S/D SELISIH PENJELASAN
NO URAIAN
LIST BULAN LALU BULAN INI BULAN INI BULAN LALU BULAN INI BULAN INI SELISIH

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 BUKU BESAR KEUANGAN √ 282,977,000.00 38,499,500.00 321,476,500.00 282,977,000.00 38,499,500.00 321,476,500.00
2 FUNGSIONAL √ 282,977,000.00 38,499,500.00 321,476,500.00 282,977,000.00 38,499,500.00 321,476,500.00

II. RINCIAN PENERIMAAN

RESTRIBUSI JASA UMUM RESTRIBUSI

RESTRIBUSI
TEMPAT TOTAL
CEK PELAYANAN UMUM PELAYANAN NON KAPITASI JASA USAHA
NO URAIAN PARKIR
LIST
RESTRIBUSI
HAJI JUMLAH SETORAN JKN NON KAPITASI SPM JUMLAH SETORAN Kekayaan Daerah PARKIR TOTAL SETORAN
UMUM
1 RAWAT JALAN √ 5,327,000.00 - 5,327,000.00 - - - - - 5,327,000.00
2 RAWAT INAP √ 7,560,000.00 - 7,560,000.00 7,380,000.00 360,000.00 7,740,000.00 - - 15,300,000.00
3 LABORAT / PERSALINAN √ - - - 14,000,000.00 - 14,000,000.00 - - 14,000,000.00
4 AMBULANCE / RUJUKAN √ 902,500.00 - 902,500.00 2,970,000.00 - 2,970,000.00 - - 3,872,500.00
5 LAIN - LAIN √ - - - - - - - - -
Jumlah 13,789,500.00 - 13,789,500.00 24,350,000.00 360,000.00 24,710,000.00 - - 38,499,500.00

PPK - SKPD Bendahara Penerimaan PLt. Kepala Puskesmas Sumberjambe Sumberjambe , 05 Agustus 2021
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Bendahara Penerima Pembantu

UCIK MURBANDIYAH, SE SRI ASTUTI, S.Sos drg. ADE KUSMANINGSIH LIFIATUL AMINAH
NIP. 19640229 198703 2 007 NIP. 19670118 199803 2 005 NIP. 19800211 200801 2 015 NIP. 19771007 201412 2 001