Pegawai Tgl. No.800.1.11.

3/ /BKD

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN
2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hasanudin
NIP/Tgl. Lahir : 197005181991011002
Nomor Karpeg : E778492
Pangkat/Golongan Ruang : Penata – III/c
Kantor/Dinas/Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut – UPT Puskesmas Cihurip
Alamat Rumah : Kp.Pasanggrahan No.131 RT. 001 RW.001 Desa Cihurip Kec Cihurip

Gaji Pokok Terakhir sebesar Rp.4.325.600,- Setiap bulan berdasarkan SK Kenaikan Gaji Berkala tanggal 01 November 2023 Nomor :
800.1.11.13./26084/Dinkes mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan) Tunjangan Fungsional Umum sebesar Rp. 0,- Tiap bulan
yang saya terima sejak bulan Januari sampai dengan bulan Sekarang Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya
tersebut di bawah ini adalah menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan
tunjangan oleh Pegawai Negeri.

Tgl.Lahir Tgl. Tgl. Hubungan Keluarga

NO Nama Anak Istri/Suami Anak/Istri Kawin Cerai (Anak,Anak Ket
Tiri/Angkat)
Dapat
1 Ayi Siti Hodijah 14-07-1968 19-07-1995 - Istri
Tunjangan
Dapat
2 Fariq Khoerul Azmi 10-10-2002 - - Anak
Tunjangan
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
1. Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggunganjawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan pemasrahan dari suami
pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
2. Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim berdasarkan kitab
Undang-Undang.
3. Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan semua tunjangan anak
yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan di atas adalah benar.

Mengetahui Kebenarannya Garut,26 JANUARI 2024

Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Tanda tangan yang menyatakan
Dinas Kesehatan

Hasanudin
Engkus Kusman,S.IP,M.Si NIP.19700518 199101 1 002
NIP. 197106201991031002
Mengetahui/Mengesahkan
An. Kepala BKD Kab. Garut
Sekretaris,

Doni Adam Mokhammad Ramadhan,S.STP

NIP. 197808101998101001

Pegawai Tgl. No.800.1.11.3/ /BKD

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN
2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................
NIP/Tgl. Lahir : ...................
Nomor Karpeg : ...................
Pangkat/Golongan Ruang : ...................
Kantor/Dinas/Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Alamat Rumah : .........................................
Gaji Pokok Terakhir sebesar Rp. …………………… Setiap bulan berdasarkan SK PENGANGKATAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GARUT tanggal ............. Nomor: ……………………….. mempunyai pula
penghasilan (jenis penghasilan) Tunjangan Fungsional Umum/Stuktural/terterntu sebesar Rp. ................ Tiap bulan yang saya terima
sejak bulan ................... sampai dengan bulan Sekarang Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut di
bawah ini adalah menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan
oleh Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.

Tgl.Lahir Tgl. Tgl. Hubungan Keluarga

NO Nama Anak Istri/Suami Anak/Istri Kawin Cerai (Anak,Anak Ket
Tiri/Angkat)
Dapat
Tunjangan /
1
Tidak Dapat
Tunjangan
2
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
1. Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggunganjawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan pemasrahan dari suami
pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
2. Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim berdasarkan kitab
Undang-Undang.
3. Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan semua tunjangan anak
yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan di atas adalah benar.

Mengetahui Kebenarannya Garut, ......... JANUARI 2024

Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Tanda tangan yang menyatakan
Dinas Kesehatan

Engkus Kusman,S.IP.,M.Si ………………………………………………….

NIP. 197106201991031002 NIP. ................................

Mengetahui/Mengesahkan
An. Kepala BKD Kab. Garut
Sekretaris,

Doni Adam Mokhammad Ramadhan,S.STP

NIP. 197808101998101001