SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALFINA HAZAIRIN

Alamat : Jl. By Pas Ngurah Rai, Residence Harvest Land D-7
Kuta - Bali

Pekerjaan : Wiraswasta.
Nomor KTP : 5103015404840006
Nomor KK : 5103011208100004
Nomor HP : 082147480812

Nama Salah Satu Keluarga : TOMMY PRAWIRO

Hubungan : ANAK KANDUNG
Nomor HP : 081344964655

Merupakan jamaah umroh yang berangkat bersama rombongan “PT Hijau Tumbuh
Kembang Indonesia” pada tanggal 31 Januari – 11 Februari.

Saya tidak akan bekerja/overstay/melarikan diri/menyalahgunakan ijin tinggal selama di

Saudi Arabia.
Saya bersedia membayar denda sebesar 50.000 SAR atau sebesar Rp. 200.000.000
jika saya melanggar pernyataan ini.

Pihak penyelenggara juga berhak menagih denda tersebut pada keluarga saya yang
namanya tercantum dalam kartu keluarga yang sama dengan saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan pikiran yang sehat,
tanpa paksaan dari siapapun, dan saya siap menanggung resiko sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku bila ternyata saya melanggar pernyataan saya.

Surabaya, 06 Januari 2020

ALFINA HAZAIRIN