PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sunaryo, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Alamat : Jl. Dewi Sartika. Gg. Nusa Indah, Tuban-Kuta

Denganinimenyatakanbahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Triwulan IV adalah sebagai

berikut :

No Waktu Penerimaan ( Rp ) Penggunaan ( Rp) Sisadana ( Rp )

1 Triwulan I Rp10.240.000,- Rp.6.897.500,- Rp.3.342.500,-

2 Triwulan II Rp. 20.000.000 Rp.9.954.905 Rp.10.045.095,-

3 Triwulan III Rp. 11.520.000 Rp.9.670.722 Rp.1.849.278,-

4 Triwulan IV Rp. 13.120.000 Rp. 10.245.175 Rp.2.874.825

Jumlah Rp54.880.000,- Rp. 36,768.302- Rp. 18.111.698,-

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/ atau dituntut ganti rugi dan / atau dituntut lainnya
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta, Desember 2018

Kepala SD CahayaBangsa

Sunaryo, S.Pd