SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________________
NIK : _______________________________________________________
Umur : _______________________________________________________
Jabatan : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
_______________________________________________________

Dalam hal ini bertindak atas nama xxxxxxxxxxxxxxxxx dalam lingkup pekerjaan saya.
Dengan ini menyatakan bahawa kami belum pernah sama sekali melakukan
pemotongan atas tagihan Produk dari PT. xxxxxxxxxxxxxxxxxx terkait dengan
adanya program refaksi yang seharusnya diberikan kepada kami, sisa pembayaran
program refaksi sebagai berikut:
1. Bulan Oktober 2022 sebesar: Rp xxxxxxxxxxxx
2. Bulan November 2022 sebesar: Rp xxxxxxxxxx
3. Bulan Desember 2022 sebesar: Rp xxxxxxxxxxx
Atas dasar kejadian tersebut dimohon agar xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx bisa untuk
melakukan pemrosesan pencairan sisa pembayaran atas program refaksi yang
seharusnya kami terima.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Kediri, ...... Februari 2023

( )