SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Alamat :

NIK :

Bekerja di bawah PT PRATAMA INDO MUZADAHUR, dan menyatakan tidak ingin

membuat Kartu BPJS Kesehatan/Ketenagakerjaan karena alasan:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

dengan alasan di atas, apabila terjadi kecelakaan kerja ataupun musibah lainnya, maka pihak
PT PRATAMA INDO MUZADAHUR tidak akan bertanggung jawab atas kejadian tersebut.

Demikianlah surat ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

______, _________2018

____________________