Data Pribadi / Personal Data

Nama Lengkap Sesuai KTP / Full Name Jenis Kelamin / Gender

Anastasia Sitohang Perempuan

Tempat Lahir / City of birth Tanggal Lahir / Date of Birth

Medan 23/05/1992

Kewarganegaraan /Nationality No. KTP / Passport No. NPWP / Tax Payer No.
WNI 7947347234234242

Email No. HP / Mobile No.

anastasia@guerrillamail.com 6287568462833

No. Tlp. Rumah / Home Phone No. Berinvestasi untuk / Acting on behalf of
Diri Sendiri

Jenjang Pendidikan / Education Agama / Religion

Sarjana Islam

Status Perkawinan / Marital Status Nama Gadis Ibu Kandung / Mother's Maiden Name

Lajang Jelita Sitohang

Alamat / Address
Alamat Identitas / Identity Address
Pasteur

Nama Negara Identitas / Country Provinsi Identitas / Province Nama Kota Identitas / City
INDONESIA Aceh ACEH SELATAN

RT Identitas / RT RW Identitas / RW Kode Pos Identitas / Postal Code

90234

Alamat Tinggal sama dengan Alamat Identitas / Domicile Address is the same as Identity Address

Alamat Tempat Tinggal / Domicile Address

Pasteur

Nama Negara Tempat Tinggal / Country Provinsi Tempat Tinggal / Province Nama Kota Tempat Tinggal / City
INDONESIA Aceh ACEH SELATAN

RT Tempat Tinggal / RT RW Tempat Tinggal / RW Kode Pos Tempat Tinggal / Postal Code
90234

1
Data Pekerjaan & Keuangan / Employment & Financial Data

Pekerjaan / Job Title Pendapatan / Income

Pegawai Swasta <10 juta/tahun

Sumber Dana / Source of Income Nama Kantor / Company Name

Gaji Moduit

Alamat Kantor / Company Address

Ruko Paskal

Nama Negara Kantor / Country Nomor Kode Pos Kantor / Postal Code
INDONESIA 90234

Data Pasangan atau Orang Tua / Spouse or Parent Data

Nama Lengkap / Name Nomor Telepon / Phone No.

Pekerjaan / Occupation Pendapatan / Income

Data Bank / Bank Data

Nama Bank / Bank Name Cabang / Bank Branch

BANK CENTRAL ASIA Tbk, PT Riau

Nomor Rekening Bank / Account Number Nama Pemilik Rekening / Account Name
749237423423 Anastasia Sitohang

Alamat Korespondensi / Correspondence Address

Alamat Sesuai KTP Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Alamat Kantor
ID Address Domicile Address Office Address

Profil Risiko / Risk Profile

Tipe investor moderat umumnya sudah memahami bahwa investasi bersifat fluktuatif dan siap
mengambil risiko yang lebih tinggi. Namun, investor akan tetap mempertimbangkan jenis
instrumen yang akan dimilikinya serta membatasi jumlah dana yang akan diinvestasikan ke
dalam instrumen berisiko. Jenis investasi yang cocok untuknya antara lain: obligasi, reksa dana
pendapatan tetap dan reksa dana campuran.

A moderate investor typically understands the concept of market fluctuation and accepts a
higher risk. This investor would still consider investing in riskier assets, yet he would limit the
allocation. Investment products that are suitable for this investor are bonds, fixed income
mutual fund and balanced fund.
Moderat
Moderate

2
Pernyataan / Acknowledgment

Dengan menandatangani formulir ini, Saya: / By signing this form, I:

1 Menyatakan bahwa semua informasi yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan sah dan tidak
terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi
dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya.

Hereby state that all information provided are true and honest in nature. I confirm that all copies of
documentations provided are in accordance to the original documents.

2 Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT. Moduit Digital
Indonesia dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-
perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari.

Have read, reviewed and understood all terms & conditions set by PT. Moduit Digital Indonesia and
agree to be bound by these terms & conditions including all amendments or alterations that shall take
place in the future.

3 Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi efek bukan merupakan
harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan
dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari undang- undang
tersebut di kemudian hari.

Hereby state that the assets used for any transactions on Moduit platform is not an asset as defined
under Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 on Anti Money Laundering, or any amendments or alterations
to the said regulation in the future.

Saya menyetujui Syarat & Ketentuan serta Kebijakan Privasi Moduit.

I agree Terms and Conditions and Privacy Policy of Moduit

Hanya paraf kotak ini jika Anda tidak menyertakan NPWP pada aplikasi Anda Paraf / Initials
Saya menyatakan bahwa:
1. Saya tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak. Saya akan menyampaikan NPWP apabila telah memilikinya selama
saya masih menjadi nasabah PT Moduit Digital Indonesia; atau
2. Saya tidak bersedia melampirkan NPWP; sebagaimana disyaratkan dalam prosedur pengisian formulir
pembukaan rekening PT Moduit Digital Indonesia.
Saya menyatakan dan menjamin untuk membebaskan PT Moduit Digital Indonesia maupun direksi, komisaris,
pegawai dari setiap kemungkinan tuntutan dan gugatan hukum maupun ganti rugi dan saya bersedia menanggung
akibat yang timbul di kemudian hari yang diakibatkan oleh ketidaktersediaan data NPWP yang seharusnya saya
sampaikan kepada PT Moduit Digital Indonesia.
Only sign this box if you do not provide your Taxpayer Registration Number in your application
I hereby declare that:
1. I do not own a Taxpayer Registration Number. I will disclose it once I receive one during the period in which I am a Moduit client; or
2. I am not willing to disclose my Taxpayer Registration Number; as required in Moduit's account opening procedure.
I renounce Moduit, its board of directors, commissioners and employees from any probable future claims or legal actions and I bear all proceedings that may arise as a result
of this disclosure.

Tanda Tangan Digital Anda* / Your Digital Signature